В условиях, в которых осуществляется охрана психического здоровья, меня беспокоит и то, как страховые компании подталкивают к выбору самого быстрого лечения, вынуждая специалистов не «терять времени» на создание точной формулировки, в особенности если для проведения диагностики необходимы дополнительные процедуры, например консультация невролога. Если пациента «лечат» не от его основного заболевания, то теряется еще больше времени. Сбор информации об истории развития в особенности важен в случае, когда у клиента наблюдаются необычные симптомы, которые сложно отнести к какой-либо категории синдромов. Это исследование иногда позволяет обнаружить такие незамеченные ранее обстоятельства, как гипоксию плода во время родов, злоупотребление матерью психоактивными веществами при беременности или возможное влияние приема медицинских препаратов на развитие плода. Будет серьезной ошибкой полагать, опираясь на собственное мнение, что женщина, рассказавшая о своем маскулинном поведении в раннем детстве, идентифицировалась с отцом. Одна из возможных — среди множества других — причин заключается в том, что она находилась под влиянием пренатальных андрогенов (Money, 1988). Реакция терапевта на эту особенность пациентки будет в значительной степени отличаться, если это поведение в раннем детстве было вызвано гормональными, а не средовыми факторами.
Тот факт, что появилось большое количество строго контролируемых исследований, посвященных биологическим основам аффективных расстройств и шизофрении, также коренным образом изменил подход к лечению. Развитие психофармакологии принесло огромное облегчение людям, чье эмоциональное состояние раньше нельзя было изменить. Хотя яростные споры между сторонниками психофармакологии и психотерапии все еще продолжаются (и осложняются явной финансовой заинтересованностью со стороны фармацевтических и страховых компаний, которые рекомендуют преимущественно фармакологическое лечение, а не разговорную терапию), результаты исследований показывают, что оба компонента лечения важны, в особенности для серьезно нарушенных пациентов. Хотя я, как и другие клинические специалисты, занимающиеся психотерапевтической частью лечения, нередко сетую, что сейчас чрезмерно уповают на препараты и недооценивают терапию, стоит признать, что существование таких препаратов, как нормотимики, антидепрессанты и нейролептики, дало многим пациентам, которые раньше просто страдали или умирали, шанс на достойную жизнь. Если, например, интервьюер не придаст значения фактам, свидетельствующим, что гиперсексуальность человека является маниакальным состоянием, поддающимся коррекции с помощью лекарственных средств, это нанесет серьезный вред клиенту.
Необратимые нарушения мозговой деятельности, вызванные травмой, заболеванием или интоксикаций
Я хорошо помню случай семнадцатилетнего юноши с приступами сильного гнева, которого я наблюдала в начале обучения. Его направили в центр психического здоровья, в котором я работала, после того, как он пытался сбить на своей машине директора школы. Когда я докладывала коллегам об этом случае, я сказала, что из нашего разговора мне показалось, что он откровенно и искренне огорчен своими вспышками, а также что, на мой взгляд, в его случае речь идет о чем-то большем, чем просто общая антисоциальная направленность. Психиатр, который вел это обсуждение, тут же занял пренебрежительную ко мне позицию и привел меня в качестве примера молодого и наивного терапевта, оказавшегося легкой добычей молодого преступника. К счастью, я смогла донести свое мнение об этом пациенте до человека, обладавшего большим уважением и властью, и он согласился показать этого юношу неврологу. При исследовании у него обнаружили поражение височной доли головного мозга, которое и провоцировало вспышки гнева, а потому препараты для лечения эпилепсии могли бы значительно их уменьшить. Если бы к моему мнению никто не прислушался, что очень часто случается в жизни начинающего терапевта, то этот искренний, сбитый с толку и опасный молодой человек, скорее всего, стал бы жертвой системы ювенальной юстиции.
Терапевты, вне зависимости от наличия медицинского образования, часто не принимают в расчет подобные случаи, в которых могут иметь место нарушения деятельности мозга. В книге (Sacks, 1990) и одноименном фильме «Пробуждение» показан мучительный эпизод из жизни группы душевнобольных пациентов, сходство проявлений болезни которых понималось и лечилось с помощью симптоматической терапии до тех пор, пока очень добросовестный врач, настаивавший на изучении истории их болезни, не обнаружил, что у всех пациентов во время эпидемии сонной болезни 1917 г. был эпидемический энцефалит. (Трагичность истории состоит в том, что успешная терапия коматозных последствий сонной болезни препаратом L-дофа быстро вызвала ужасные побочные явления, которые в конечном итоге стали невыносимыми для больных.)