Я знала мужчину, который перенес энцефалит во время эпидемии 1917 года и, похоже, полностью выздоровел, несмотря на то что он находился в коме несколько недель в возрасте одиннадцати лет. Единственное, что в его облике могло бы явно говорить о возможном наличии остаточных повреждений мозга, была еле заметная неуверенность походки. Кроме этого, когда он проходил медкомиссию во время призыва в армию и врач заметил, что его зрачки расширенны неодинаково, его глубоко оскорбил вопрос врача, не болел ли он ранее сифилисом. По всем остальным внешним признакам этот мужчина был абсолютно нормальным. У него была крепкая семья, здоровые и счастливые дети, а также очень ответственная работа. Однако он становился весьма неорганизованным, когда нарушался установленный порядок, и гневно поучал окружающих, если был расстроен. Он также не мог выносить амбивалентность: человек ему либо нравился, либо вызывал у него полное неприятие. Такая неспособность к пониманию середины в человеческих отношениях может говорить о пограничном расстройстве личности, которое реализуется за счет защитного механизма расщепления, однако в его поведении больше не было ничего, что говорило бы о его пограничности.
Органическая уязвимость этого мужчины стала серьезной проблемой, только когда его жена умерла от рака. Он стал абсолютно несдержанным и был очень расстроен. Никто из тех, кто пытался помочь этому разбитому горем человеку, не принимал во внимание имеющееся у него повреждение мозга и только ухудшали его состояние, думая, что он больше всего нуждается в эмоциональном катарсисе. В течение многих десятилетий мы знали, что людям с повреждениями мозга важно структурировать жизнь и соблюдать распорядок (Goldstein, 1942). В итоге в соответствии со сделанными в этой работе выводами терапевт смогла помочь ему и членам его семьи, восстановив обычный порядок, а также научив их тому, как успокоить его вспышки гнева. Несомненно, она не смогла бы добиться успеха, если бы не придала особого значения дисфункции мозга этого человека, который внешне выглядел практически здоровым.
Как показали проведенные в 1980-х исследования осужденных преступников (Lewis, Pincus, Feldman, Jackson, & Bard, 1986; Lewis и др., 1988), у многих из них в анамнезе были выявлены неоднократные травмы головы. Хотя последствия этих повреждений не всегда поддаются лечению, большой ошибкой является смешение в рамках исследовательских проектов или терапевтических программ людей, деструктивность которых связана с нарушениями мозга, и характерологических психопатов, у которых нет физических повреждений. Это может приводить как к серьезным ошибкам в исследовании, так и к неправильному лечению. Иногда, как в случае с молодым человеком с повреждением височной доли, эффективное лечение возможно только в случае правильного понимания причин заболевания.
На интервью нужно также обратить внимание на любые факты серьезного злоупотребления психоактивными веществами. У одной женщины, с которой я работала, случилась серьезная передозировка кокаином в возрасте двадцати лет после длительного периода злоупотребления. Она искренне верила, что этот эпизод нанес непоправимый ущерб ее умственным способностям. И в самом деле, проведенный тест IQ, хоть и показал результат выше 100, значительно отличался в меньшую сторону от ее предыдущих, полученных до передозировки. Для того чтобы пациентка могла мне доверять, ей было важно, чтобы я поверила, что зависимость нанесла ей непоправимый ущерб. Опираясь на обширную литературу о долгосрочном нарушении когнитивных функций при кокаиновой наркомании (см. обзор в Huang & Nunes, 1995), я склонялась к тому, чтобы поверить в наличие у нее нарушений интеллекта.
Еще одним возможным последствием злоупотребления психоактивными веществами является болезнь Маркиафава — Би-ньями18, которая может проявляться в виде изменений личности у длительно алкоголизирующихся людей, нарушений обмена веществ, как при синдроме Корсакова у алкоголиков (Huang & Nunes, 1995), и нарушений памяти и потери способности к концентрации внимания у людей, длительное время употреблявших марихуану (Schwartz, 1991). Вероятно, существуют менее заметные и более характерные последствия воздействия химических веществ на мозг, которым нам еще предстоит изучить и понять. Моя позиция заключается в том, что совместное с пациентом признание того, что у него есть некоторые физиологические ограничения интеллектуальных способностей, возникшие вследствие злоупотребления им в прошлом психоактивными веществами, является необходимым условием реалистичной терапии.
18
Болезнь Маркиафава — Биньями (англ. Marchiafava-Bignami disease) — впервые описанное в 1903 г. итальянскими патологоанатомами редкое заболевание (не более 300 известных случаев к настоящему времени), которое характеризуется прогрессирующим разрушением миелинового слоя нервных волокон мозолистого тела. Среди других клинических проявлений болезни: летаргия, ступор, делирий, а также афазия, тремор, слабость и спастика.