Практически все американские психотерапевты согласны, что охрана психического здоровья значительно ухудшилась за последние двадцать лет, поскольку коммерческие страховые компании укоренили модель «регулируемого медицинского обеспечения»2. Мы, занимающиеся психическим здоровьем профессионалы, не слишком боролись за благополучие наших пациентов, что и привело к такому результату. Трудно сказать, возможно ли в Западном полушарии обратить вспять эту тенденцию к предоставлению все более несоответствующего медицинского обслуживания лицам, страдающим психическими заболеваниями, но, вероятно, пока еще не поздно предупредить специалистов в других странах о необходимости протестовать против любых подобных изменений. Таким образом, появление этой книги связано с особой политической ситуацией, а не только с клиническим или академическим интересом. Учет этого контекста поможет российскому читателю понять, почему я так много внимания уделяю индивидуальным различиям.
Что касается клинических целей «Формулирования психоаналитического случая», я ориентировалась на квалифицированных специалистов с разным опытом и из разных сфер и хотела обеспечить теоретическую поддержку терапевтам, стремящимся укреплять отношения со своими пациентами и помогать им в развитии. В отсутствие категориального мышления мы, пытаясь понять психику другого человека, скорее всего, спроецируем нашу собственную: смотря на поведение другого человека, мы естественным образом предполагаем, что оно означает то же самое, что и наше аналогичное поведение. Так, например, в клинической ситуации терапевт, который обычно замолкает, когда испытывает тревогу, будет делать вывод, что молчание клиента означает его тревогу. Однако молчание может, кроме прочего, означать гнев, стыд, боль, осуждение, облегчение, симпатию или ощущение глубокой расслабленности в отношениях с другим человеком.
Если мы ответственно подходим к описанию уникальной психики человека, то у нас есть больше возможностей оценить, что означает определенное состояние человека. Нам всем нужны концепции, которые помогут преодолеть ограничения в нашей обычной способности к эмпатии. В этой книге я постаралась изложить ряд концепций, которые помогут справиться с этим постоянным профессиональным вызовом. Я надеюсь, что это окажется полезным для моих российских читателей.
Нэнси Мак-Вильямс Июнь, 2014 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА
К АНГЛИЙСКОМУ ИЗДАНИЮ
Когда супервизор впервые предложил мне попробовать «психодинамически сформулировать» представленный только что материал, я немедленно почувствовала себя некомпетентной. Я отчасти понимала, чего от меня ожидают — предположить, как симптомы человека, его психическое состояние, история его жизни, тип личности, а также текущие обстоятельства связаны друг с другом и что они означают, — но я не могла понять, с чего следует начать. Это было моим первым знакомством с аспектами психодиагностики, которые были столь интерпретативны, комплексны и профессиональны. Раньше, во время моего обучения, меня редко поощряли строить умозаключения, быть открытой основанному на интуиции творческому процессу, искать свой собственный способ понимания внутренней жизни человека и описывать его страдания в уникальных категориях его субъективного опыта, а не в «объективных» и заранее заданных диагностических категориях. Как и любой социально адекватный студент, я неплохо запоминала фактические данные, отвечала преподавателям то, что они хотели слышать, а также искала нужное количество «симптомов», которые могли бы подтвердить или исключить наличие хорошо известного диагноза, однако для выполнения этого задания требовалось что-то иное, и оно с самого начала казалось очень пугающим.
Большинство из нас, как и я, учились психодинамически формулировать случаи, отождествляя себя со способными к этому преподавателями, которые также могли продемонстрировать, как лучшее понимание повышает эффективность лечения. Я не очень уверена, что этот творческий, эмоционально наполненный процесс может быть описан в книге. С другой стороны, я также сомневалась, что можно научить психоаналитической диагностике личности с помощью книг, но я постоянно слышала от студентов и практикующих специалистов, что мои работы, посвященные этой теме, были полезными. Поэтому, когда мой редактор обратила внимание, что хотя в «Психоаналитической диагностике» (McWilliams, 1994) я и твердила постоянно о важности внимательной оценки структуры личности, но тому, как проводить эту оценку, я уделила внимание лишь в сноске, я начала думать, как выразить словами то, как опытные психодинамические терапевты делают выводы о пациентах.
2
«Регулируемое медицинское обеспечение» (англ, managed саге) — система организации медицинского обслуживания в США, основанная на формировании страховыми компаниями ограниченной сети медицинских учреждений и врачей, определении ими общих правил и стандартов медицинского обслуживания и контроле качества и стоимости медицинских услуг для застрахованных лице рамках этой сети.