Критерии DSM пригодны для гипердиагностики психопатии у людей из маргинальных подгрупп, например в подростковых бандах и криминальных группировках, но плохо ее диагностируют у людей, которые достигли успеха в обычных сферах. С их помощью легче обнаружить антисоциальное расстройство личности у малоимущих людей или у тех, у кого нет связей в органах власти и у кого по этой причине меньше шансов выпутываться из проблем, к которым привели особенности их личности. Тем не менее психопатичных людей можно нередко встретить в политике, бизнесе, армии и развлекательной индустрии — в любых сферах, где есть возможность получить власть. Иными словами, с помощью DSM довольно легко выявить неуспешных психопатичных людей (например, с установленным нарушением поведения в детстве или задержанных правоохранительными органами за незаконные действия в подростковом или взрослом возрасте), но оно не слишком помогает для диагностики высокофункциональных индивидов..
В терапевтических целях намного полезнее понять, как устроен внутренний мир человека, склонного к психопатии, чем определить его «антисоциальную» роль. Такое понимание в клинической работе означает важность четкой установки терапевта на удержание в своих руках власти при работе с подобным клиентом, демонстрацию своей неподкупности и вмешательства, больше ориентированные на практические, а не моральные ограничения при принятии решений (Greenwald, 1958; Meloy, 1988,1992; Akhtar, 1992; McWilliams, 1994). Во многих случаях, в особенности при стертых проявлениях, если антисоциальные наклонности остались вне поля зрения школы или правоохранителей, оценка характера защит терапевтом приобретает особую значимость. Правильная оценка может предупредить интервьюера об опасности антисоциального развития задолго до того, как возникнут поведенческие проявления психопатического характера, что является чрезвычайно важным результатом при этом диагнозе. Психопаты часто приходят на терапию с манипулятивными целями (например, чтобы терапевт дал показания от их имени, или чтобы получить диагноз, дающий право на страховые выплаты при потере трудоспособности, или чтобы создать иллюзию, что раз они пришли на терапию, они очень хотят исправить свое деструктивное поведение, разоблачения которого боятся).
Хотя психопатия и представляет собой наиболее яркий случай, она является лишь одним из примеров того, насколько важно оценивать сравнительно скрытый характер системы защит клиента. Подобно тому, как опора человека на всемогущий контроль во время интервью предупредит терапевта о возможном наличии у интервьюируемого психопатических черт, привычное обращение к другим защитам или их комбинации связано (или, на мой взгляд, определяет) с некоторыми личностными особенностями. Каждой из них были посвящены выдающиеся клинические и теоретические работы. Использование расщепления, проективной идентификации и других «первичных» защит соотносится с пограничным уровнем организации личности (Kernberg, 1975); идеализация и обесценивание говорят о нарциссизме (Kohut, 1971; Kernberg, 1975; Bach, 1985); уход в фантазии указывает на шизоидные тенденции (Guntrip, 1969); реактивное образование и проективные защиты лежат в основе параноидного процесса (Meissner, 1978; Karon, 1989); регрессия, конверсия и соматизация означают психосоматическую уязвимость и связанную с ней алекситимию — неспособность описывать чувства (Sifneos, 1973; McDougall, 1989); интроекция и поворот против себя подразумевают депрессивную и мазохистическую личность (Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967); отрицание — признак мании (Akhtar, 1992); смещение и символизация говорит о фобической структуре (MacKinnon & Michels, 1971; Nemiah, 1973); изоляция аффекта, рационализация, морализация, раздельное мышление(компартментализация) и интеллектуализация лежат в основе обсессивного характера (Shapiro, 1965; Salzman, 1980); аннулирование — основная защита при навязчивости (Freud, 1926); вытеснение и сексуализация подразумевают наличие истерических черт (Shapiro, 1965; Horowitz, 1991); диссоциативные реакции являются признаком посттравматического состояния психики (Putnam, 1989; Kluft, 1991; Davies & Frawley, 1993). Конечно, эту позицию критикуют за навешивание ярлыков и па-тологизацию, в которых обвиняли DSM и описательную психиатрическую диагностику в целом, однако ярлыки, основанные на глубоком понимании защит, являются как минимум более серьезными и сложными концепциями, поскольку они опираются на большое количество работ, в которых добросовестный специалист может найти разные ответы на вопрос, куда направить терапию.