Я не чувствую себя компетентной настолько, чтобы занимать в этом вопросе твердую позицию. Я должна отметить, что мой клинический опыт скорее подтверждает полезность некоторых психотропных препаратов, чем их сомнительность, однако здесь я должна сказать, что в настоящее время собраны доказательства (см. обсуждение этого исследования и других вопросов в работе Уочтела и Мессера [Wachtel & Messer, 1997]), что по меньшей мере для некоторых людей, страдающих непсихотической депрессией, психотерапия оказывается столь же эффективной, как и психофармакология. По-видимому, терапевтический процесс приводит в действие аффективные реакции, которые восстанавливают предклиническое состояние нейротрансмиттеров. Химия мозга влияет на эмоциональные переживания, но эмоциональные переживания также оказывают воздействие на химию мозга. Излечение от депрессии без приема препаратов происходит, вероятно, благодаря таким процессам, которые четко описывает Вон (Vaughan, 1997), говоря о возможных нейрохимических изменениях в результате терапии. Не удивительно, что в настоящее время мы открываем нейробиологию и химию аффектов. Любопытно, что Фрейд по крайней мере уже в 1926 году предвидел это: «Принимая во внимание исходную связь между тем, что мы рассматриваем как физическое и психическое, мы с нетерпением ждем того дня, когда пути познания и, будем надеяться, источники влияния станут доступными, приводя от биологии и химии организма в область невротических явлений» (с. 231). Я признательна новым препаратам за каждого пациента, чьи страдания они смогли облегчить, но я обеспокоена тем, что эти открытия начали использоваться финансово заинтересованными сторонами для обесценивания «лечения словом».
Оценка диагностического значения аффектов
Правильно сформулированный случай всегда прямо или косвенно включает оценку аффектов. Обсессивный клиент, который способен выражать гнев только под видом негодующей морали, шизоидный клиент, который боится сближаться с другими людьми, эмоционально лабильный истерический клиент, мрачный параноик, неустойчивый пограничный пациент — практически все наши свободные клинические наблюдения подразумевают оценку аффектов (это справедливо даже для DSM-IV, в котором критерии диагностики «Расстройств личности» включают аффективные компоненты). В традиционной для психиатрического осмотра части «Психическое состояние» всегда было место для исследования аффектов: какие они — адекватные или нет, поверхностные или глубокие, насколько они выражены, сдерживаются ли они? Может ли пациент выразить определенные чувства словами или он склонен выражать их через физическое недомогание? Может ли пациент ощущать свои переживания и выражать их словами или отреагирует их? Ответы на эти вопросы не только дают возможность точно описать человека, но и помогают определить то, как ему можно помочь. Далее будут обсуждены некоторые важные для оценки аффекта вопросы.
Понимает ли пациент разницу между аффектом и действием?
Работа с человеком, который в состоянии отделить чувство от действия, сильно отличается от работы с тем, кто не может делать это. Некоторые люди, говоря о враждебных фантазиях или недовольстве, могут получать облегчение от напряжения, вызванного сильной негативной реакцией. Другие ищут спасения от гнева, облекая его не в слова, а в реальные враждебные действия. Человек второго типа плохо отличает чувства от своих поступков. В начале моей карьеры я работала с очень раздраженным пятилетним мальчиком, мать которого только что родила второго ребенка. Когда он со злостью сказал о новорожденном брате, я наивно предположила, что ему будет легче, если я покажу его гнев и помогу признать его обоснованность, прямо сказав о силе переживаемых им чувств. «Могу поспорить, иногда ты так злишься на этого малыша, что хочешь выбросить его из окна!» — заявила я. Через два дня мне позвонила его мать, которая была очень встревожена. Она увидела, как ее старший сын тащит своего брата к перилам балкона, собираясь сбросить его со второго этажа. Слова эмоциональной поддержки, облегчившие состояние ребенка, который понимает, что сильные чувства могут быть выражены в фантазии в качестве замены действий, оказались опасным посланием для ребенка, который воспринял мои слова исключительно как разрешение отреагировать свои наихудшие желания.
Роджер Брук (Roger Brooke, 1994), говоря о людях, для которых в DSM нет подходящего диагноза, несмотря на очевидную патологию, описывает такой же сложный случай:
У одного клиента наблюдалась неспособность испытывать злость. Он понимал, что это проблема, поскольку он думал потом, что в ситуациях, в которых он попросту «отключается», ему лучше бы разозлиться... Примерно после двадцати сессий терапевт... предложил интерпретацию, согласно которой «отключение» пациента работает так же, как его уступчивость, помогая ему избегать злости. Однако терапевт не учел, что проблема пациента не имела отношения к злости на объект — т. е. к злости, направленной на конкретных людей в определенной ситуации, — а была связана с куда более примитивной и диффузной яростью. Пациент побледнел, промолчал последние минуты сессии, а когда пришел домой, разломал часть мебели. Затем он отправился в бар, где напился и затеял драку, после чего был задержан полицией (с. 318).