Может ли пациент выразить словами аффективные переживания?
Некоторые люди, которые не осознают переживаемые ими чувства, отреагируют их так же, как упомянутые выше клиенты. Некоторые заболевают. Работа с людьми, которые могут чувствовать свои аффекты и называть их, отличается от работы с теми, кто не в состоянии делать это. С описанным впервые Нимай и Сифнеос (1970; Nemiah, 1978) «алекситимичным» («не имеющим слов для аффектов») пациентом, понимание которого позднее дополнила Макду-галл (McDougall, 1989), невозможно установить контакт вопросами вроде: «Что вы чувствуете?» — что может подтвердить любой клинический специалист, имевший подобный опыт. Вместо этого терапевт, который хочет помочь клиенту, ищущему спасения от изнуряющего соматического проявления не переживаемых чувств, должен прежде всего помнить о том, что Макдугалл назвала «невыразимой болью и страхами психотического характера, такими как страх потери собственной идентичности, страх психической фрагментации и, вероятно, страх сойти с ума» (с. 25).
Обычно первым шагом, который помогает донести это понимание до клиента, является фокусирование не на аффектах, которые могли стать причиной психосоматического расстройства, а на аффектах, которые вызваны самим расстройством (например, «Я даже не могу представить, насколько это тяжело и невыносимо — чувствовать постоянную боль»). Если на первичном интервью с соматизирующим пациентом интервьюер начнет слишком быстро искать аффекты, скрытые «под» телесным заболеванием, и недостаточно посочувствует физическим страданиям клиента, соматически нарушенный пациент, скорее всего, подумает, что терапевт обвиняет его в симулировании болезни. Клиент, вероятно, слышал что-то подобное от разных врачей, потерявших надежду и решивших, что перед ними «ипохондрик». Поэтому важно, чтобы терапевт не подкреплял имеющий у этого человека опыт обесценивания физических страданий.
Многие люди с диагнозом «обсессивно-компульсивная личность» настолько не имеют представления о том, что для других является естественными переживаниями, что обычная фрейдистская идея о «вытеснении» ими эмоций может оказаться неверной. Вместо того чтобы думать, что причиной страдания этих людей является внутренний процесс, не дающий им возможности осознать определенную эмоцию («блокировка аффекта», как иногда это называют), лучше относиться к ним как к людям, которые никогда не умели выражать и понимать аффект. Другими словами, они скорее не знают, что чувствуют, чем не понимают на «каком-то уровне», что чувствуют, а затем защищаются от этого чувства. Таким образом, при работе с такими пациентами задача терапевта состоит не в выискивании в их защитах отвергнутого чувства, а в медленном обучении их тому, как облечь в слова несформулированные переживания (см. Stern, 1997). Подчеркну, что именно возникающее при контрпереносе ощущение может указывать, «знает» ли человек на каком-то уровне о своих переживаниях, но не впускает их в терапевтические отношения, поскольку он боится, стыдится или испытывает другой негативный аффект или же он никак не может выразить внутреннее переживание. В первом случае в контрпереносе возникает раздражение и нетерпение, в то время как во втором у терапевта возникнет ощущение спутанности и невнятности. Другими словами, в первом случае терапевт сталкивается с аффектом (например, неприязнь), который стремится к разрядке, во втором же случае он ощущает неопределенность невыразимого.
Как клиент защищается с помощью аффектов?
С этой проблемой связан еще один вопрос — какие аффекты защищают человека от столкновения с определенными эмоциональными
состояниями. Несложно спроецировать на пациентов свой собственный способ справляться с аффектами, приписать им такие же защитные функции аффектов и считать, что если это помогло в собственной терапии, то поможет и им. Например, у многих терапевтов есть определенные депрессивные личностные черты. Грусть для них часто находится в сознании, а гнев не осознается. В терапии этим людям будет полезно столкнуться со своей враждебностью и яростью, которые скрыты под осознаваемым отчаянием. Терапевтические подходы, в которых подчеркивается важность работы с агрессией, могут быть довольно привлекательными для этих людей, и они могут возлагать большие надежды на техники, которые помогают открыть и даже вызвать враждебные чувства. Когда терапевт с такой личностной организацией и соответствующим мировоззрением работает с пациентом, личность которого организована противоположным образом, — как, например, человек, прибегающий к защитной контрзависимости и легко осознающий свой гнев, но в защитных же целях не отдающий себе отчета в более уязвляющих переживаниях печали и душевной боли, — это может привести к пагубным последствиям.