Мне повезло работать с Guilford Publications. Сък> Элкинд, предпубликационный рецензент из Guilford, существенно улучшила эту книгу. Мой редактор Китти Мур умело помогала мне на всем протяжении работы над двумя книгами. Она несет всю полноту ответственности за появление этой книги, так как начала изводить меня разговорами о написании новой книги, когда «Психоаналитическая диагностика» была еще в печати. Когда я возразила ей, сказав, что уже написала все, что могла, она ответила, что никогда никого не отговаривала от написания второй книги.
Наконец, я благодарна моим пациентам. Поскольку психотерапевты часто так говорят, бывает трудно выразить это искренне, однако я сомневаюсь, что чем-то отличаюсь от клинических специалистов, которые остаются в неоплатном долгу перед теми, кто обратился к ним за профессиональной помощью. Есть вещи, которые узнаешь от человека, обнажающего душу со все большей откровенностью на протяжении нескольких лет, и которые невозможно постичь в процессе любой другой деятельности, и я признательна за эти откровения. Мои пациенты любезно дали согласие на упоминание своих историй в этой книге. Хотя я и исключила или изменила некоторые факты для обеспечения их безопасности, они подтвердили, что эти виньетки точно описывают их эмоциональный опыт. Быть терапевтом — это восхитительный, волнующий и приносящий удовлетворение способ прожить свою жизнь, и я глубоко признательна тем, кто позволил мне работать с ними и в процессе этой работы научил меня большей части того, что я знаю.
ВВЕДЕНИЕ
Идея, лежащая в основе этой книги, возникла как ответ на предложение Джеймса Бэррона написать статью для сборника «Осмысление диагноза: повышение эффективности оценки и лечения психических расстройств» (James Barron, 1998). Эта книга, по сути, является значительно переработанной и расширенной версией той главы, при этом предназначена для другой читательской аудитории и ставит перед собой более сложный набор задач, который я и постараюсь раскрыть в дальнейшем. В письме о задуманной книге Бэррон поднял вопросы об улучшении взаимодействия между диагностическим процессом и реальностью клинической работы, о сложных взаимосвязях между диагнозом и прогнозом, о степени влияния диагноза на лечение, о взаимоотношении между диагнозом и процессами развития, а также о конфликте между диагнозом, который дает описание своеобразия, но при этом не касается сложности пациента, и диагнозом, подчеркивающим сложность в ущерб своеобразию.
Я годами размышляла над этими вопросами. По мере того как успешно издаваемое Американской психиатрической ассоциацией (1968,1980,1987,1994) «Диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням» (DSM) становилось все более беспристрастным, описательным и возможно далеким от теории, в нем неизбежно уменьшились субъективные и дедуктивные аспекты диагностики, на которые опираются многие практикующие специалисты. Еще одним не вполне очевидным источником знаний, используемым наряду с эмпирически подтвержденными категориями DSM, являются передаваемые из уст в уста или через практико-ориентированные журналы клинический опыт, сложные умозаключения и устойчивые общие впечатления практикующих терапевтов. В каждом конкретном случае эти характеристики порой нелегко уживаются с поставленным пациенту формальным диагнозом. Одна из задач, которую я ставлю здесь, — представить это незримое и принятое множество методов и мнений.
Субъективная или эмпатическая традиция
Для ученого-эмпирика субъективность человека в основном является помехой на пути к точным измерениям. Для практикующего специалиста, напротив, субъективность открывает доступ к знанию о человеке, которое невозможно получить другим способом (полагают, что физики редко «сопереживают» частицам). Многие современные психоаналитики (например, Kohut, 1977; Mitchell, 1993; Orange, Atwood, & Stolorow, 1997) определяют психоанализ, по сути, как науку о субъективности, в которой эмпатия аналитика имеет первостепенное для исследования значение. Многое из того, о чем я пишу в этой книге, отражает эту ориентацию на субъективное или эмпатическое. Клинические наблюдения, полученные в результате такого подхода, играют важную роль, в особенности если они были получены добросовестно и неоднократно сопоставлены с результатами коллег.
Несколько лет назад я согласилась принять участие в исследовании для кандидатской диссертации, посвященной диагностическим предпочтениям психоаналитических и когнитивно-бихевиоральных терапевтов. Я должна была «провести диагностику в своем привычном стиле» того материала, который мне представят на видео. Предполагалось, что на этой записи пациент будет описывать определенные проблемы. Я должна была посмотреть запись, а затем заполнить опросник. Все время, пока я просматривала эту запись, мне казалось, что женщина, рассказывавшая о своих проблемах, не была пациенткой. В том, как она вела себя перед камерой, полностью отсутствовала эмоциональная атмосфера, которая возникает, когда испытывающий страдания человек обращается за помощью. Я быстро поняла, что из-за этого я не смогу «диагностировать» ее так, как я делаю это обычно при клинической оценке, а именно с помощью эмпатического погружения в субъективные переживания человека, который обращается к профессиональным знаниям и навыкам терапевта, и внимательного исследования того, что возникает в ответ в моем собственном субъективном опыте. В первом пункте опросника спрашивалось: «Какова была ваша реакция на пациента?» — на что я ответила: «Это актриса, а не настоящий пациент». Я не смогла ответить на последующие вопросы, поскольку для этого необходимо было предположить, что женщина, представленная в этой записи, была настоящим пациентом.