К особенностям терапии ОФТЛ относятся: длительность этиотропного лечения до 12–18 месяцев с применением в начальной (интенсивной) фазе 5 противотуберкулезных препаратов и включением антибиотиков широкого спектра действия для подавления вторичной микрофлоры; использование хирургических методов; патогенетическая терапия.
Кавернозный туберкулез легких
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной, изолированной каверны без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, а также очагов бронхогенной диссеминации (рис. 39 на форзаце). Он является промежуточным этапом между фазой распада при всех других клинических формах как начало деструктивного процесса и фиброзно-кавернозным туберкулезом, как исход прогрессирования туберкулеза. Кавернозный туберкулез, как правило, диагностируется через 6–8 месяцев лечения, но может быть и впервые выявленным. Он чаще развивается из инфильтративного туберкулеза в фазе распада, но возможно – из очагового, диссеминированного туберкулеза в фазе распада, когда очаговые изменения и перифокальное воспаление рассасываются в результате лечения или самопроизвольно (редко), а участок распада не ликвидируется, формируется каверна. Возможно образование каверны из туберкулемы при отторжении казеозного содержимого через дренирующий бронх. Развитие деструктивных изменений свя-зано с особенностями туберкулезного воспаления – наличием очагов творожистого или казеозного некроза, о чем говорилось выше. Под влиянием протеолитических ферментов сухие казеозные массы становятся жидкими и отторгаются через дренирующий бронх наружу. Стенка свежей каверны состоит из двух слоев: казеозно-некротического и специфических грануляций. Она способна к заживлению ввиду отсутствия выраженного фиброзного слоя и сохранения эластичности легочной ткани. Развитие кавернозного туберкулеза является в целом неблагоприятным фактором, так как возникает полость распада. Однако при лечении этой формы возможен и благоприятный исход вследствие рубцевания каверны или после хирургического лечения, искусственного пневмоторакса.
Заживление каверны относительно редко происходит путем формирования тонкого соединительнотканного рубца без казеоза и специфических грануляций. Чаще формируется грануляционная ткань, которая замещается соединительной. Облитерируется дренирующий бронх. Образуется грубый линейный или звездчатый рубец. Возможно заполнение каверны при облитерации бронха казеозными массами, лимфой с образованием фокуса типа туберкулемы. При этом, однако, возможны обострения. Иногда наступает открытое заживление каверны с оздоровлением внутренней стенки, когда полость приобретает характер воздушной кисты или буллезного образования. В стенках таких полостей нередко сохраняются инкапсулированные туберкулезные изменения, являющиеся источником возможной реактивации процесса.
Прогрессирование процесса при кавернозном туберкулезе проявляется бронхогенным и (или) лимфогенным распространением инфекции, перифокальным воспалением и развитием фиброзной ткани по периферии каверны и вокруг нее. Диагноз кавернозного туберкулеза у больных существует обычно около 2–3 лет. Как правило, к этому сроку процесс либо трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез, либо каверна закрывается, однако иногда она сохраняется и дольше.
Клиническая картина кавернозного туберкулеза характеризуется малосимптомностью. Может отмечаться небольшой кашель с незначительным количеством мокроты, слабо выражены симптомы интоксикации. Чаще же клинические проявления отсутствуют. Объективные данные также скудны. При большой каверне иногда выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Возможны умеренные изменения в результатах лабораторных исследований в виде некоторого повышения СОЭ, небольшого лейкоцитоза, однако нередко показатели крови остаются в пределах нормы.
Основным методом диагностики стал рентгенологический. Каверны чаще всего средних размеров 2x4 см, реже больших – 4x6 см, встречаются «гигантские» каверны – более 6 см (редко). Процесс чаще односторонний и локализуется в верхних долях (рис. 40, 41).
Рентгенологические признаки каверны: замкнутая кольцевидная тень с четкими внутренними контурами и просветлением внутри кольца («окно» каверны).
В окружающей легочной ткани могут отмечаться небольшие изменения. Бактериовыделение при этой форме бывает нечасто (если только нет прогрессирования процесса).
При кавернозном туберкулезе необходима бронхоскопия, так как нередко он сопровождается развитием туберкулеза бронха, наличие которого препятствует заживлению каверны. Лечение проводится по общим правилам. Если каверна при химиотерапии не заживает, что может быть связано с лекарственной устойчивостью МБТ, процесс принимает волнообразное течение с периодическими вспышками. Постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез. При неэффективности химиотерапии в течение 2–3 месяцев показан искусственный пневмоторакс (если проводилось лечение исходной формы – раньше). После примерно 4 месяцев безуспешной химиотерапии необходимо оперативное лечение.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез – завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это не только заболевание легких, но и всего организма с глубоким нарушением метаболических процессов. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть любая клиническая форма туберкулезного процесса, чаще инфильтративная, реже – диссеминированная, кавернозная, еще реже – очаговая или туберкулема. При этом надо учесть эпидемиологическую опасность больного с фибрознокавернозным туберкулезом для окружающих, так как эти лица часто обильно выделяют МБТ. и что особенно опасно, они часто могут выделять лекарственно-устойчивые МБТ. Среди причин прогрессирования исходного процесса и развития фиброзно-кавернозного туберкулеза следует выделить, прежде всего, недостатки в лечении: слишком короткие курсы, перерывы в приеме химиопрепаратов, малое число одновременно принимаемых антибактериальных препаратов, особенно в начальной фазе терапии, плохая их переносимость; лекарственная устойчивость МБТ, в первую очередь полирезистентность и недостаточная коррекция, т. е. больной не получает полноценной комбинации химиопрепаратов, к которым его МБТ были бы чувствительны. Нарушения в методике лечения чаще всего возникают по вине пациента и при отсутствии должного контроля за лечением, когда прием препаратов производится нерегулярно или вовсе прекращается. Важную роль играет наличие значимых факторов риска, о которых говорилось выше, приводящее к снижению неспецифической резистентности и иммунитета. Наибольшее значение имеет комплекс неблагоприятно воздействующих медико-биологических и социальных факторов: зависимость от алкоголя, пребывание в ИТУ, сопутствующие заболевания, неполноценность лечения на этом фоне, изредка – генетические факторы. Иногда имеет место позднее выявление.
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: фиброзная каверна, стенка которой состоит из трех слоев: внутреннего (казеозно-некротического), среднего (довольно широкого слоя специфических грануляций) и наружной не-специфической грануляционной ткани с наличием выраженной фиброзной капсулы, вокруг которой часто имеется перифокальное воспаление. С каверной чаще сообщаются несколько дренирующих бронхов, что создает условия для обсеменения легочной ткани. Каверна представляет собой резервуар микобактерий туберкулеза размножающейся бактериальной популяции (до 100-101 МБТ на 1 см2). Эластичность легочной ткани нарушена.
Выражены фиброзные изменения в легком на стороне локализации процесса, смещение органов средостения в больную сторону, бронхогенная диссеминация в легких с образованием свежих очагов, инфильтратов, полостей, а также обильным выделением МБТ в окружающую среду. Наряду с фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктазы, нарушения архитектоники кровеносных сосудов, развивается комплекс морфологических изменений, который можно назвать дезорганизацией легочной ткани (А. Г. Хоменко).