Классификация
Принцип построения классификации туберкулеза основан на морфологических, патогенетических и клинико-рентгенологических признаках различных его форм. В характеристике туберкулезного процесса включается понятие о фазах, бактериовыделении, локализации процесса и осложнениях, а также остаточных изменениях.
А. Основные клинические формы
Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
Группа II. Туберкулез органов дыхания:
1. первичный туберкулезный комплекс;
2. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
3. диссеминированный туберкулез легких;
4. милиарный туберкулез;
5. очаговый туберкулез легких;
6. инфильтративный туберкулез легких;
7. казеозная пневмония;
8. туберкулема легких;
9. кавернозный туберкулез легких;
10. фибрознокавернозный туберкулез легких;
11. цирротический туберкулез легких;
12. туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
13. туберкулез верхних дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов и др.;
14. туберкулез органов дыхания комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (силикотуберкулез и др.).
Группа III. Туберкулез других органов и систем:
1. туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
2. туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;?
3. туберкулез костей и суставов; туберкулез мочевых, половых органов; туберкулез кожи и подкожной клетчатки; туберкулез глаза;
4. туберкулез периферических лимфатических узлов; туберкулез прочих органов.
Б. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность: В легких по долям, сегментам, а в других системах по локализации поражения.
Фазы:
1. инфильтрация, распад, обсеменение;
2. рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
1. с выделением микобактерий туберкулеза (БК+) или (МБТ+);
2. без выделения микобактерий туберкулеза (БК) или (МБТ)
В. Осложнения
Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легоно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
1. Органы дыхания: фиброзные, фиброзноочаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевро пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.
В настоящее время в связи с изменением диспансерной группировки при туберкулезе чаще ограничиваются терминами «большие остаточные изменения» и «малые остаточные изменения» после перенесенного туберкулеза.
2. Другие органы: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
Диагностика
При обследовании больных с подозрением на туберкулез проводят обязательный диагностический минимум, включающий анализ жалоб и анамнеза, объективное исследование, лучевую диагностику, выявление МБТ в материале, туберкулиновую пробу.
Семиотика
Несмотря на развитие технических методов в медицине, традиционная клиническая диагностика сохраняет свое значение. Знание ее особенно важно для врачей и фельдшеров общей практики, специалистов первичного звена, которые непосредственно занимаются выявлением туберкулеза.
Основные жалобы при туберкулезе.
Значительная часть заболевших жалоб не предъявляет, и болезнь выявляется при профилактических обследованиях (рентгенофлюорографические исследования, туберкулинодиагностика, бактериологическая диагностика, бактериоскопия мокроты). Тем не менее следует тщательно собирать анамнез, чтобы выявить малосимптомное течение туберкулеза. Нередко пациенты, ощущая определеное недомогание, не придают ему значения, считая, что они утомлялись на работе.
Наиболее типичными для туберкулеза являются следующие жалобы.
• Повышение температуры. Следует отметить, что нередко она остается нормальной и при выраженном туберкулезном процессе. Чаще наблюдается субфебрилитет, особенно во второй половине дня и вечером, со снижением температуры к ночи. Возможен подъем температуры тела до 38 °С и выше (диссеминированный, инфильтративный туберкулез и др.). При казеозной пневмонии, мил парном туберкулезе возникает высокая лихорадка гектического типа. При длительном субфебрилитете у пациента всегда необходимо исключать туберкулез.
• Пот. Повышенная потливость связана с функциональным расстройством вегетативной системы и является частым симптомом туберкулеза. При распространённых тяжелых процессах могут наблюдаться проливные, преимущественно ночные, поты.
• Похудание. Истощение и упадок питания характерны для прогрессирующего течения и хронического деструктивного туберкулеза легких. Кахексия встречается довольно редко, обычно у больных с отягощающими факторами (алкоголизм, ВИЧ-инфекция) и тяжелым течением туберкулеза. Чаще похудание умеренное. Впервые выявленные больные отмечают, что они похудели в последнее время. При ликвидации интоксикационного синдрома в процессе лечения масса тела больного быстро восстанавливается. Больных с ограниченными формами туберкулеза похудание не отмечается.
• Боли, связанные с интоксикацией. Они могут возникать в мелких суставах рук головные боли при лихорадке, сильные – при туберкулезном менингите. Боли в груди у туберкулезного больного связаны обычно с вовлечением в процесс плевры, а также трахеи, крупных сосудов, перикарда. Они чаще возникают в зоне поражения, усиливаются при дыхании и кашле. Сильные боли могут быть при сухих плевритах; располагаясь слева, они способны симулировать сердечные боли. Острая боль возникает при спонтанном пневмотораксе.
• Одышка. Площадь дыхательной поверхности легких примерно в 20 раз больше необходимой для газообмена в условиях покоя, и в 23 раза больше чем нужно для самой тяжелой физической работы. Поэтому лишь при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении бронхиальной проходимости, а также при развитии легочного сердца возникает одышка. Это чаще бывает при фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе, Одышка может возникать и от токсического воздействия продуктов жизнедеятельности МБТ на дыхательный центр. Она также развивается при значительном накоплении экссудата в плевральной полости, смещении органов средостения. При явлениях бронхоспазма, иногда сопровождающего туберкулезный процесс, возникает одышка экспираторного типа, когда больше затруднен выдох.
• Кашель. Он является одним из постоянных симптомов туберкулеза как и многих других бронхолегочных заболеваний. Для начальных Форм туберкулёза характерно покашливание. Кашель может быть влажным с выделением мокроты и сухим, связанным с раздражением рефлексогенных зон, при туберкулезе гортани, бронхов, давлении увеличенных лимфоузлов на нервные стволы или стенку бронха. Кашель при тяжелых формах туберкулеза сильный, частый приступообразный, иногда мучительный. При скоплении мокроты за ночь кашель по утрам, при сухом плеврите поверхностный, щадящий, так как вызывает боль.