• Мокрота. Может отходить свободно и с трудом. Количество ее различно, увеличивается при распаде легочной ткани, присоединении вторичной инфекции. Она может носить слизистый, слизисто-гнойный и гнойный характер. Для туберкулеза характерна мокрота без запаха. Появление запаха говорит о присоединении вторичной инфекции.
• Кровохарканье. Оно является тревожным симптомом, нередко приводящим пациента к врачу. А. П. Чехов, страдавший туберкулезом, писал: «В крови, текущей изо рта есть что то зловещее, как в зареве. Когда же крови нет, я не волнуюсь и не угрожаю литературе еще одной потерей».
Кроме перечисленных симптомов, следует обращать внимание и на признаки туберкулезной интоксикации (общая слабость, повышенная утомляемость, когда пациент с трудом заканчивает работу, которая раньше выполнялась легко). Понижение и отсутствие аппетита часто связано с подавлением желудочной секреции. Со стороны центральной и вегетативной нервной системы отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, нарушение сна, неустойчивость настроения.
Анамнез болезни.
При сборе анамнеза болезни обращается внимание, прежде всего, на начало заболевания. Чаще оно постепенное: появляются слабость, недомогание, покашливание, субфебрильная температура, похудание. Встречается, особенно при таких формах, как милиарный туберкулез, казеозная пневмония, а также в ряде случаев при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе, острое начало с температурой 38°С, иногда и выше.
Нередко наблюдается бессимптомное течение болезни, когда туберкулезный процесс выявляется при профосмотрах у лиц, субъективно чувствующих себя здоровыми. Важно выяснить данные о перенесенном ранее туберкулезе различных органов или плеврите, при котором пациент не получал специфического лечения. В этих случаях часто возникают вспышки легочного туберкулеза, реже туберкулеза других органов. Если пациент уже лечился от туберкулеза, то необходимо выяснить характер предшествующего лечения, его длительность, эффективность, пребывание в стационарах и санаториях. Важны данные о переносимости противотуберкулезных препаратов, наличии лекарственной устойчивости МБТ, хирургическом лечении. Следует уточнить, когда пациент проходил рентгенологическое обследование и каковы его результаты. Необходимо затребовать и изучить данные рентгенологических и флюорографических обследований прошлых лет. Это весьма важно при определении активности туберкулезного процесса.
Анамнез жизни.
Прежде всего, выясняется наличие контакта с больными туберкулезом в прошлом и настоящем. Первостепенное значение имеет семейный контакт, в меньшей степени производственный и бытовой. В целом заболеваемость среди контактирующих лиц выше средней. Уточняется частота заболевания туберкулезом в семье и у близких родственников, что может указывать на генетическую предрасположенность к данной патологии.
Необходимо выяснить условия труда пациента, наличие вредных производственных факторов, бытовые и жилищные условия, характер питания, его регулярность и полноценность, получить представление об образе жизни больного, наличии психических или физических травм, гиперинсоляции. Так, интенсивная солнечная радиация, особенно в южных, непривычных для жителей Беларуси условиях, может спровоцировать активацию туберкулезного процесса.
Особое внимание необходимо уделить факторам повышенного риска заболевания туберкулезом, которые способствуют его развитию. К ним относятся сахарный диабет, хронические неспецифические болезни органов дыхания, силикоз, язвенная болезнь желудка венадцатиперстной кишки, онкологические заболевания и их химиолучевая терапия, а также лечение глюкокортикоидами по поводу различной патологии, особенно длительное. При этом может развиваться стероидный туберкулез. Туберкулез часто возникает при злоупотреблении, алкоголем и наркотикам, он является спутником ВИЧ-инфекции. Заболеваемость туберкулезом высока как в местах заключения, так и у лиц, вернувшихся оттуда. У детей, подростков, лиц молодого возраста собираются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, результатах туберкулинодиагностики, возможном наличии виража, гиперергии, проведении химиопрофилактики.
Объективное обследование.
При объективном обследовании обращается внимание на внешний облик больного, форму и подвижность грудной клетки. Осмотр позволяет выявить похудание, бледность кожных покровов, румянец на щеках, иногда на одной щеке, соответственно стороне поражения. Известный из литературы habitus phtisicis встречается при далеко зашедшем туберкулезе. Западение и уплотнение, а также отставание при дыхании одной половины грудной клетки обнаруживается при цирротических измерениях в легких, а их сглаживание при экссудативном плеврите. Наличие концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек свидетельствует о хроническом течении туберкулезного процесса, сочетании его с неспецифическим гнойным бронхитом, бронхоэктазами и т. п.
При пальпации можно определить напряжение и (или) болезненность мышц плечевого пояса, ослабление голосового дрожания (пневмоторакс, плеврит) или его усиление при уплотнении легочной ткани. На шее, в подмышечных, паховых областях прощупываются мелкие, плотные подвижные лимфоузлы при инфицировании туберкулезом у детей и подростков.
Перкуссия у многих больных туберкулезом позволяет выявить изменения перкуторного звука. Его укорочение и притупление определяются при инфильтративных, цирротических изменений легочной ткани, экссудативных плевритах, плевральных наложениях, смещении органов средостения. В то же время при Пневмотораксе, эмфиземе отмечается коробочный или тимпанический звук.
При аускультации определяются изменение дыхания в виде жесткого бронхиального, сухие и влажные хрипы, чаще мелкопузырчатые. Ослабление везикулярного дыхания характерно для пневмоторакса, плеврита, ателектаза, эмфиземы. Бронхиальное дыхание выслушивается в зоне распада легочной ткани. При больших кавернах встречается его разновидность амфорическое дыхание. Влажные хрипы на ограниченном участке, особенно после покашливания, также характерны для деструктивных изменений. Следует отметить, что у многих больных туберкулез вначале протекает скрыто, отсутствуют жалобы, данные физикального обследования в норме.
Некоторые особенности клинической картины туберкулеза у детей
Туберкулез у детей при большом полиморфизме клинических проявлений характеризуется отсутствием строго специфических симптомов, что затрудняет его диагностику. Эти проявления возникают и при заболеваниях, встречающихся у детей чаще, чем туберкулез. Поэтому при подозрении на туберкулез необходимо комплексное обследование с включением различных клинических и параклинических методов.
Важное значение в диагностике имеют общие симптомы. У ребенка изменяется поведение, он становится менее подвижным, раздражительным, плаксивым, появляется вялость, особенно к вечеру. В школьном возрасте отмечаются быстрая утомляемость во время занятий, снижение внимания и памяти. Аппетит ухудшается, снижается масса тела?
Температурная кривая изменчива, при сходных проявлениях туберкулеза ее характер может быть различным. Типично повышение температуры в вечерние часы, при физической нагрузке. Ииногда значительны ее колебания в течение суток. Рекомендуется измерение температуры трижды в день в 8 ч, 12 ч и 17 или 18 ч. В отличие от ряда неспецифических заболеваний, повышенная температура при туберкулезе обычно хорошо переносится ребенком.
Кашель встречается чаще при неспецифических поражениях бронхов и легких, а при туберкулезе у детей он характерен для бронхоаденита, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза бронхов. Выделение мокроты отмечается реже, чем у взрослых, тем более что дети, особенно маленькие, мокроту проглатывают. Ее количество нарастает при прогрессирующих процессах, которые у детей в условиях Беларуси встречаются крайне редко. Одышка также малохарактерна за исключением осложненных форм туберкулезного бронхоаденита.