Различают пузырно–генитальные (рис. 19.2), мочеточнико–генитальные и уретровлагалищные свищи, а также комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи. Особенности формирования и клинического течения мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.
Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско–гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.
Различают:
1. пузырно–генитальные (рис. 19.2)
2. мочеточнико–генитальные
3. уретровлагалищные свищи
4. комбинированные мочеполовые и мочекишечные свищи.
Особенности формирования и клинического течения мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.
Рис. 19.2. Пузырно–генитальные свищи: 1 – пузырно–маточный свищ; 2 – пузырно–влагалищный свищ
Пузырно–генитальные свищи травматического генеза
Повреждения мочевыводящих путей при выполнении гинекологических операций – самый распространенный вид травмы, приводящей к возникновению пузырно–влагалищных свищей (рис. 19.3). Травматические пузырно–генитальные свищи, формирующиеся после гинекологических операций, в основном обусловлены тяжестью самой гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением в последнее десятилетие лапароскопическою доступа в оперативной гинекологии появились пузырногенитальные свищи ожогового генеза.
Пузырно–генитальные свищи вследствие акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются следствием экстремальной ситуации, необходимости срочно извлечь плод (акушерские щипцы, кесарево сечение) или удалить матку (гистерэктомии).
Основной симптом пузырно–влагалищных свищей – непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возникает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки) оно бывает отсроченным (обычно на 7–11–е сутки) и зависит от характера и распространенности патологического процесса. Клинически очень важно установить, происходит подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при свищах точечных и расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких) может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом – психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.
Рис. 19.3. Пузырно–влагалищный свищ (после гистерэктомии)
Основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцовый свод влагалища.
Схема обследования больных с пузырно–влагалищными свищами:
1. сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
2. проведение трехтампонной пробы;
3. цистоскопия и вагинография;
4. УЗИ почек;
5. при необходимости – экскреторная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трех проекциях.
Трехтампонная проба – простой и доступный способ диагностики как пузырно–влагалищных, так и мочеточниково–влагалищных свищей, а также недержания мочи. Проба проводится, когда подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают три марлевых тампона, заполняя всю его полость. Вводят раствор метиленового синего в мочевой пузырь по катетеру. При пузырно–влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково–влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи нижний тампон становится синим.
Пузырно–генитальные свищи воспалительного генеза
Формируются вследствие гнойно–воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно–влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно–придатковых, параметрально–придатковых и сложных свищах гнойно–воспалительной этиологии оно нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.
Определяется стадией гнойного воспалительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы – на боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурию, редко – меноурию (гематурия в дни менструаций).
Включает.
1. гинекологический осмотр;
2. лабораторные исследования крови и мочи;
3. УЗИ малого таза и почек;
4. цистоскопию, хромоскопию, гистероскопию;
5. ренографию;
6. экскреторную урографию;
7. КТ малого таза;
8. МРТ малого таза.
При выявлении пузырно–влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: введение постоянного катетера в мочевой пузырь на 8–10 сут, промывание мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2–3% больных небольшие свищи рубцуются. Преобладающее большинство пациенток с пузырно–влагалищными свищами подвергаются хирургическому вмешательству.
Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии половых органов. При выборе влагалищного доступа учитывается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной целостности органа (рис. 19.4).
Рис. 19.4. Этапы влагалищного иссечения (а–г) пузырно–влагалищного свища (Кан Д.В., 1986)
Чрезбрюшинный доступ операции показан при наличии гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужение мочеточника, вызывающее нарушение пассажа мочи, сложная локализация свищей, требующая пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высокое расположение фистулы, близкое к устью мочеточника, наличие мочевых затеков.
При лечении пузырно–влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.
Профилактика пузырно–генитальных свищей заключается в предупреждении фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствовании методов контрацепции, прогнозировании течения родов и своевременном выполнении операции кесарева сечения, широком использовании современного арсенала методов ранней диагностики послеродовых гнойно–септических заболеваний, адекватном лечении развившихся осложнений.
Мочеточниково–генитальные свищи