(Мочеточниково–влагалищные, мочеточниково–маточные) составляют 25–30% мочеполовых свищей. Мочеточниково–генитальные свищи всегда травматического генеза, причем мочеточник, как правило, травмируется во время операции. Чаще всего он травмируется при радикальных гинекологических операциях, реже – при акушерских. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции, в связи с чем в послеоперационном периоде часто возникают такие осложнения, как мочевой перитонит, флегмона, гнойный пиелонефрит, стриктура мочеточника.
Мочеточниково–маточные свищи встречаются крайне редко.
В основном больные жалуются на подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и предшествовавшим ему симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек, вызывая повышение температуры тела и через 2–3 дня после этого – подтекание мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки, затем повышается температура тела; подтекание мочи появляется только на 10–12–е сутки.
При всех мочеточниково–влагалищных свищах одновременно с подтеканием мочи сохраняется самопроизвольное мочеиспускание.
С целью уточнения диагноза целесообразно сначала выполнить цистоскопию и хромоцистоскопию. При отсутствии мочеточникового эндоскопа следует произвести ретроградную катетеризацию устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что поможет определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография позволяет определить состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.
В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохимические исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радиоизотопное исследование почек).
Только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия – создание нового соустья мочеточника в мочевом пузыре; мочеточниково–кишечное анастомозирование – пересадка поврежденного мочеточника в кишку). Выбор времени выполнения и метода оперативного вмешательства определяются сугубо индивидуально, но главное условие, которое всегда необходимо соблюдать, – это отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. Именно поэтому от момента подтекания мочи до операции должно пройти 5–7 нед.
Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.
Уретровлагалищные свищи
Образуются вследствие травмы уретры при родах или гинекологических операциях (чаще после передней кольпоррафии, удаления кисты гартнерова хода, кисты передней стенки влагалища).
Основная жалоба – на непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или проксимальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры отмечается произвольное мочеиспускание, но моча выделяется через свищ.
Диагностика уретровлагалищных свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Уточнить наличие свища можно при введении зонда в наружное отверстие мочеиспускательного канала, конец которого выходит через свищ. Простой и доступный метод диагностики – введение в мочевой пузырь теплого изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного метилтионинием хлоридом (метиленовый синий). Окрашенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография.
Хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формировать ее заново следует только при условии полной санации половых органов и мочевых путей. Обычно срок излечения составляет 3–6 мес. Успех напрямую связан с восстановлением репаративных свойств тканей. Подготовка зоны вмешательства облегчается краткосрочной фиксацией катетера Фоли, отводящего мочу из мочевого пузыря.
Заключается в бережном ведении родов и квалифицированном выполнении гинекологических операций.
Глава 20. Современные методы контрацепции
Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция – составная часть системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во–первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во–вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В–третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний половых органов, постменопаузального остеопороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний – бесплодием, апоплексией яичника, нарушениями менструального цикла и др.
Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.
Современные методы контрацепции подразделяются на;
1. внутриматочные
2. гормональные
3. барьерные
4. естественные
5. хирургические (стерилизация)
Внутриматочная контрацепция
Внутриматочная контрацепция (ВМК) – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае), скандинавских странах, России.
История внутриматочной контрацепции восходит к античным временам. Однако первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем предлагалось золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение ВМК было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
Интерес к этому методу контрацепции возродился только в 60–е годы XX века. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «S», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.
ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. (. 1989 ?. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.
В России наиболее часто применяются:
1. медьсодержащий Multiload – Си 375 (цифрами обозначается площадь поверхности металла, в мм2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф–образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;
2. Nova–T – Т–образный с площадью медной обмотки 200 мм2 для 5–летнего использования;