Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.
Бимануальное (двуручное влагалищно–брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки % (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев
Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно–брюшностеночное) исследование. Художник А. В. Евсеев
Специальные методы исследования
Тесты функциональной диагностики
Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.
1. Симптом «зрачка» отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1–2–3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом «зрачка» составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.
2. Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити – на 12 мм – происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.
3. Кариопикнотический индекс (КПИ) – соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1–й фазе – 25–30%, во время овуляции – 60–80%, в середине 2–й фазы – 25–30%.
4. Базальная температура – тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуляторном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1–й и 2–й фазами базальная температура повышается на 0,5°С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12–14 дней. При недостаточности 2–й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10–8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37°С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).
Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.
| Дни менструального цикла | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тесты функциональной диагностики | 4–6–й | 8–10–й | 12–14–й | Овуляция | 16–18–й | 20–22–й | 24–26–й |
| –10.. –8 | –6..–4 | –2...0 | +2...+4 | +6...+8 | + 10...+ 12[1] | ||
| КПИ, % | 20–40 | 50–70 | 80–88 | 60–40 | 30–25 | 25–20 | |
| Длина натяжения цервикальной слизи, мм | 2–3 | 4–6 | 12 | 4–3 | 1–0 | 0 | |
| Симптом «зрачка» | + | + | +++ | + | – | – | |
| Базальная температура, ºC | 36,6+0,2 | 36,7+0,2 | 36,4+0,1 | 37,1 ±0,1 | 37,2+0,1 | 37,2±0,2 | |
Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2–3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.
Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов
Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно–биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям – из прямой кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), другой – по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне– и внутриклеточно.
Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1–фазном (ановуляторном) менструальном цикле
В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:
1. I степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);
2. II степень – лейкоцитов 10–15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;
3. III степень – лейкоцитов 30–40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;
4. IV степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.
1
Некоторые исследователи отсчитывают дни менструального цикла от середины цикла (день овуляции принимают за нулевой). Дни цикла до овуляции считаются со знаком «–», после овуляции – со знаком «+».