По клиническому течению различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзисторный ПГС характеризуется восстановлением овариальной функции в течение 1 мес – 1 года, которое происходит у 80% больных в 37–47 лет. У 20% больных в возрасте 46–52 лет отмечается стойкий ПГС с гипоэстрогенией в течение 1 года и более с момента операции, свидетельствующий об угасании функции яичников с наступлением преждевременного климактерия, вызванного оперативным вмешательством.
Гистерэктомия является фактором риска развития сердечно–сосудистой патологии, частота которой повышается в 2–3 раза. После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличивается содержание общего холестерина (на 11%), липопротеидов низкой плотности (на 19%).
Помимо гипоэстрогснии, на состояние сердечно–сосудистой системы влияет пониженный уровень простациклинов, секретируемых маткой, которые являются вазодилатируюшими, гипотензивными агентами, эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.
После гистерэктомии нередко возникают урогенитальные расстройства: диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс.
Гистерэктомия способствует усилению остеопороза; среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем у неоперированных женщин и при естественной менопаузе. Без заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после гистерэктомии остеопороз диагностируют на 25–30% чаще, чем у неоперированных.
Диагностика. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый ПГС. Прогностическое значение имеет определение уровня эстрадиола, ФСГ, ЛГ; это позволяет установить функциональную активность яичников и степень изменений гипоталамо–гипофизарной системы. Уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. ПГС сопровождается также повышением уровня ФСГ и ЛГ. Высокие показатели ФСГ и ЛГ, сопоставимые с постменопаузальными, отражают стойкое угасание функции яичников.
Ценным методом диагностики функции яичников является УЗИ с допплерографией в динамике. С помощью УЗИ можно оценить особенности интраовариального кровотока и структурную перестройку яичников. Изменения наиболее выражены в течение 1 мес после операции при «шоковом» яичнике. Объем яичников увеличивается в 1,5 раза в результате кистозной трансформации или появления персистирующих кист. Показатели допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.
У пациенток с ПГС в позднем послеоперационном периоде состояние яичников приближается к таковому в постменопаузе: снижается скорость кровотока в сосудах паренхимы, индексы резистентности и пульсационный повышаются соответственно до 0,6–0,9 и 0,9–1,85, что свидетельствует о снижении перфузии яичников.
Лечение ПГС зависит от его тяжести. Психоэмоциональные проявления можно значительно ослабить, используя психологическую подготовку к операции. У пациенток с легким и среднетяжелым транзиторным ПГС в послеоперационном периоде целесообразно применение физиотерапии для улучшения микроциркуляции органов малого таза; рекомендуют гальванизацию шейно–лицевой области, электрофорез кальция и аминофиллина (эуфиллин) на воротниковую зону, транскраниальную электростимуляцию по седативной методике.
При легком и среднетяжелом ПГС применяются седативные препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, диазепам, лоразепам и др.) и антидепрессанты – тианептин (коаксил), моклобемид (аурорикс), флуоксетин (прозак), амитриптилин, эффективные при преобладании психоэмоциональной симптоматики. Можно применять гомеопатические средства: климактоплан, климадинон и др.
При стойком и тяжелом ПГС лечение нейротропными препаратами целесообразно сочетать с ЗГТ, которая в этих случаях патогенетически обоснованна.
ЗГТ быстро купирует как психоэмоциональные, так и вегетососудистые проявления ПГС.
Препаратом выбора при ЗГТ в раннем послеоперационном периоде является гинодиан депо (4 мг эстрадиол валерата + 2 мг дигидроэпиандростерона). Однократное парентеральное введение препарата на 2–4–е сутки после операции создает высокую концентрацию эстрадиола и во всех случаях купирует ПГС. Важно, что гинодиан депо не содержит гестагенного компонента, который увеличивал бы риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие.
В раннем послеоперационном периоде можно использовать конъюгированные эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг), эстрогенсодержащий пластырь (эстрадиол – климара) и (эстрадиол – дивигель).
В позднем послеоперационном периоде возможны применение любых комбинированных препаратов ЗГТ, а также монотерапия эстрогенами. Для лечения ПГС применяют климен, климонорм, дивину, фемостон, клиогест, трисеквенс, эстрадиол (по 1 таблетке I раз в сутки, в соответствии с календарной упаковкой). Гинодиан депо вводят внутримышечно по 1 мл каждые 4 нед. Климару назначают по 1 пластырю в неделю, в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Длительность ЗГТ при транзиторной форме ПГС составляет 3–6 мес. Помимо купирования ПГС, ЗГТ преследует цель нормализации после операции гипоталамо–гипофизарно–яичниковых взаимоотношений на реабилитационный период. После купирования ПГС и отмены ЗГТ у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, переходящем в климактерий, целесообразно более длительное использование препаратов ЗГТ (в течение 1 года – 5 лет).
Обязательным условием длительного приема препаратов ЗГТ является профилактика тромботических осложнений: контроль гемостазиограммы с определением времени свертывания крови, уровня фибриногена плазмы, протромбинового индекса и активированною частичного громбопластинового времени; профилактическое назначение дезагрегантов и венопротекторов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол – курантил, анавенол, венорутон, эскузан, детралекс и др.). Перед началом ЗГТ и в процессе лечения необходим контроль состояния молочных желез: маммографию выполняют 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез и пальпаторный осмотр – каждые 6 мес.
Синдром после тотальной овариэктомии (посткастрационный)
Гистерэктомия с удалением придатков матки является одной из наиболее часто выполняемых операций в гинекологии и сопряжена с развитием синдрома после тотальной овариэктомии (СПТО). Среди полостных операций гистерэктомия в России составляет 38%, в Великобритании – 25%, в США – 36%, в Швеции – 35%. Около 20% женщин в течение жизни переносят гистерэктомию. Средний возраст пациенток к моменту операции составляет 43–45 лет. Наряду с лечебной эффективностью в отношении основного заболевания гистерэктомия может отрицательно влиять на здоровье и качество жизни женщины.
СПТО развивается после двустороннего удаления яичников и включает вегетососудистые, нейропсихичеекие и обменно–эндокринные нарушения, обусловленные гипоэстрогенией. СПТО называют также синдромом хирургической (индуцированной) менопаузы (на основании общности патогенетических механизмов). Частота СПТО варьирует от 55 до 100% в зависимости от возраста пациентки к моменту операции, преморбидного фона, функциональной активности надпочечников. В целом частота СПТО составляет 70–80%.
ПГС и СПТО чаще выявляют у оперированных в перименопаузе, а также у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксичсским зобом (чем у соматически здоровых женщин).
При СПТО пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения со свойственной ей множественностью проявлений.
Нарушения в гипоталамо–гипофизарной области сопровождаются дезадаптацией подкорковых структур, регулирующих кардиальную, васкулярную и температурную реакции организма, поскольку при дефиците эстрогенов снижается синтез нейротрансмиттеров, ответственных за функционирование подкорковых структур.
Следствием снижения уровня половых гормонов с прекращением действия ингибина становится значительное повышение активности ЛГ и ФСГ до постменопаузальной. Дезорганизация адаптационных процессов может приводить к повышению уровня ТТГ и АКТГ. Длительный дефицит эстрогенов отражается на состоянии эстроген–рецептивных тканей, в том числе мочеполовой системы – нарастает атрофия мышечной и соединительной ткани со снижением количества коллагеновых волокон, снижается васкуляризапия органов, истончается эпителий. Недостаток половых гормонов приводит к постепенному прогрессированию остсопороза.