Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.
Культуральный метод используют для выявления возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хламидии, вирусы).
Серологические исследования основаны на реакции антиген–антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты В и С, урогенитальная и хламидийная инфекция.
Молекулярно–биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК–диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.
Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.
Тканевая биопсия и цитологическое исследование
Биопсия – прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию – под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.
Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.
Цитологическая диагностика.
Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.
Цитологическое исследование является скрининг–методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.
Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60–70%).
Существуют различные системы оценки его результатов. В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папаниколау (Пап–тест).
Выделяют следующие классы цитологических изменений:
1. I – нормальная цитологическая картина;
2. II – воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;
3. III – атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дисплазию);
4. IV – единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);
5. V – комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).
Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев
Определение гормонов и их метаболитов
В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон – ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон – ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче – экскрецию метаболитов андрогенов (17–кетостероиды – 17–КС) и прегнандиола – метаболита гормона желтого тела прогестерона.
В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче – тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА–С), 17–гидроксипрогестерон (17–ОПН), 17–КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.
Функциональные пробы
Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.
Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2–4 или 10–14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструальноподобной реакции) – на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.
Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.
Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюкокортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.
Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза – 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17–ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17–КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50–75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30–25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.
При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу. прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза – 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы – отсутствие снижения андрогенов в крови или моче – указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.
Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамогипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.
Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5–го по 9–й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропинов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5–6–й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25–30 дней после приема кломифена.
Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.