При полиповидной форме гиперплазии эндометрия визуально полость матки на всем протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно–розового цвета, иногда с пузырьками по поверхности, множественными эндометриальными синехиями (рис. 15.8). Поверхность эндометрия при этом виде гиперплазии выглядит неровной, с ямками, кистами, бороздками различной величины. Как правило, в дне и по задней стенке матки изменения более выражены. Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно отличить от эндометрия в фазе поздней секреции. В подобных случаях для установления диагноза необходимо сопоставить гистероскопическую картину с клинической картиной заболевания и днем менструального цикла.
Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, гистероскопическая картина напоминает обычную железисто–кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определяться железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета (рис. 15.9). Чаще они пестрые, желтовато–сероватые с белесым налетом. Как правило, окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных бледных образований округлой или овальной формы, чаще небольшого размера (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), обычно на ножке, плотной структуры, с гладкой поверхностью, маловаскуляризированных (рис. 15.10). Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают большого размера. При гистероскопии может быть допущена диагностическая ошибка, когда одна из поверхностей полипа, который плотно прилегает к стенке матки, воспринимается как атрофичная слизистая оболочка и полип не диагностируется. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы; при их дифференцировке часто возникают трудности.
Железисто–кистозные полипы эндометрия в отличие от фиброзных чаще бывают большого размера (до 5–6 см), определяются в виде единичных образований, хотя может быть одновременно несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками), поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым (рис. 15.11). Цвет полипов бледно–розовый, бледно–желтый, серовато–розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно–багрового или синюшно–багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети (рис. 15.12).
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольшого размера (0,5x1; 0,5x1,5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми (рис. 15.13), но могут визуально не отличаться от железисто–кистозных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается.
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки – они сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки – окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атрофии и субатрофии эндометрия в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса.
Ведение пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является–тормональная терапия, которую назначают после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования. Схемы гормонального лечения представлены в табл. 15.1.
Рецидив гиперпластического процесса эндометрия может свидетельствовать о гормонально–активных процессах в яичниках, что требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопия, биопсия яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов либо использовать тдгагенсодержащие ВМК. Необходимо учитывать инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии.
При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин, выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении, целесообразна абляция (резекция) эндометаия. которая выполняется при нежелании женщины в дальнейшем беременеть, возрасте старше 35 лет, желании сохранить матку, величина которой не превышает 10 нед беременности. Миома матки и аденомиоз не являются абсолютными противопоказаниями для абляции при гиперплазии эндометрия, но они ухудшают результаты лечения.
| Виды патологии | Препараты | Суточная доза | Режим приема | Длительность лечения, мес | Контроль эффективности | Диспансерное наблюдение |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Гиперплазия эндометрия без атипии, железистые полипы эндометрия | Норэтистерон (норколут, примолют–нор). Дидрогестерон (дюфастон) | 5–10 мг | С 16–го по 25–й день цикла | 6 | УЗИ через 3, 6 и 12 мес; аспирационная биопсия через 6 мес | Не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла |
| Медроксипрогестерон (провера) | 10 мг | С 16–го по 25–й день цикла | 3–6 | |||
| Комбинированные оральные контрацептивы | 1 таблетка | С 1–го по 21–й день цикла | 3–6 | |||
| Медроксипрогестерон (депо–провера) | 200 мг | 14–й и 21–й дни цикла | 3–6 | |||
| ГПК | 250 мг в/м | 14–й и 21–й дни цикла | 3–6 | |||
| Гиперплазия эндометрия с атипией, аденоматозные полипы | Гозерелин. Диферелин* | 3,6 мг п/к | 1 раз в 28 дней | 3 инъекции 6 мес | УЗИ через 3, 6 и 12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 3 мес | Не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла |
| Диферелин* | 3,75 мг п/к | 1 раз в 28 дней | 3 ингаляции | |||
| Бусерелин | Эндоназальный спрей | 3 раза в день (0,9 мг/сут) | 6–9 | |||
| Медроксипрогестерон (депо–провера) | 200–400 мг в/м | 1 раз в неделю | 6–9 | |||
| Гестринон | 2,5 мг | 2–3 раза в неделю | 6–9 | |||
| Даназол | 600 мг | Ежедневно | 6–9 | |||
| ГПК | 500 мг в/м | 2 раза в неделю | 6–9 |