При неэффективности гормонотерапии и рецидиве атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов целесообразно оперативное лечение, объем которого определяется индивидуально, возможно выполнение гистерэктомии, клиновидной резекции яичников (у больных с СПКЯ), аднексэктомии (при наличии гормонпродуцирующей опухоли яичника).
Леченые гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузе. Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации.
Схемы гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в пре– и перименопаузе представлены в табл. 15.2.
При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из–за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция – абляция эндометрия. Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и (или) внутренним эндометриозом у больных в пре– и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гистерэктомии).
Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам, у которых при скрининг–обследовании заподозрена патология эндометрия, либо имелись кровянистые выделения. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии, при клинико–ультразвуковых признаках гормонпродуцирующей опухоли яичника показана гистерэктомия с придатками. Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству – экстирпации матки с придатками, что является методом выбора у данной категории больных. У пациенток с абсолютными противопоказаниями к абдоминальной гистерэктомии допустима гормонотерапия гестагенами до 12 мес, либо абляция эндометрия. Обязательным является динамическое наблюдение с эхографией, аспирационной биопсией эндометрия, при необходимости – с гистероскопией, раздельным диагностическим выскабливанием.
При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) необходимо длительное лечение гестагенами.
Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы представлены в табл. 15.3.
С целью снижения риска осложнений гормонотерапии, назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия, параллельно рекомендуют гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты.
| Вид патологии | Препараты | Суточная доза | Режим приема | Длительность лечения, мес | Контроль эффективности | Диспансерное наблюдение |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Гиперплазия эндометрия без атипии, железистые полипы эндометрия | Норэтистерон (норколут, примолют–нор) | 10 мг | С 5–го по 25–й день цикла, непрерывно | 6 | УЗИ через 6 и 12 мес | Не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы |
| Медроксипро–гестерон (провера) | 10 мг | С 5–го по 25–й день цикла | 6 | |||
| Бусерелин | Эндоназальный спрей | 3 раза в день (0.9 мг/сут) | 6 | |||
| Гозерелин. Диферелин* | 3.6 мг и/к | 1 раз в 28 дней | 3–4 инъекции | |||
| ГПК | 250 мг в/м | 14–й и 21–й дни цикла или 2 раза в неделю | 6 | |||
| Медроксипрогестерон (депо–провера) | 200 мг | 1 раз в неделю | 6 | |||
| Гиперплазия эндометрия с атипией, аденоматозные полипы | Гозерелин. | 3,6 мг п/к | 1 раз в 28 дней | 4–6 инъекций | УЗИ через 3, 6 и 12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 3 мес | Не менее 2 лет стойкой нормализации менструального цикла либо стойкой постменопаузы |
| Диферелин | 10,8 мг п/к | 1 раз в месяц в течение 3 мес | 2 инъекции | |||
| Бусерелин | Эндоназальный спрей | 3 раза в день (0,9 мг/сут) | 6–9 | |||
| Даназол | 600 мг | Ежедневно | 6–9 | |||
| Гестринон | 2,5 мг | 2–3 раза в неделю | 6–9 | |||
| Медроксипрогестерон (депо–провера) | 400–600 мг в/м | 1 раз в неделю | 6–9 | |||
| ГПК | 500 мг в/м | 2 раза в неделю | 6–9 |
Основной метод лечения больных с полипом эндометрия – прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации ножки полипа) возможно только под контролем гистероскопии с применением как механических эндоскопических инструментов, так и электрохирургических, а также лазерной технологии. Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а также при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в период перименопаузы гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с абляцией эндометрия.
После удаления железистых и железисто–фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию, вид и длительность которой зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. Схемы гормональной терапии пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл. 15.4.
Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют таковым при гиперплазии эндометрия без атипии.
| Препараты | Железисто–фиброзные, фиброзные полипы | Железистые полипы |
|---|---|---|
| ГПК | 250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес | 250 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес |
| Медроксипрогестерон (депо–провера, провера) | 10–20 мг/сут в течение 6 мес | 20–30 мг/сут в течение 6 мес |
| Норэтистерон (примолют– нор, норколут) | 5 мг/сут в течение 6 мес | 10 мг/сут в течение 6 мес |