§ IVA – опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.
§ IVB – отдаленные метастазы.
Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988):
• Стадия IA – опухоль в пределах эндометрия.
• Стадия IB – инвазия в миометрий не более чем на ½ его толщины.
• Стадия IC – инвазия в миометрий более чем на ½ его толщины.
• Стадия IIА – распространение на железы шейки матки.
• Стадия IIB – распространение на строму шейки матки.
• Стадия IIIA – прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.
• Стадия IIIВ – распространение на влагалище.
• Стадия IIIC – метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
• Стадия IVA – прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.
• Стадия IVB – отдаленные метастазы в паховые лимфатические узлы.
Опираясь на данную классификацию и результаты гистологического исследования, у больных после операции планируют последующие этапы лечения.
Гистологически рак эндометрия чаще всего представлен:
1. аденокарциномой
• папиллярной
• секреторной
• с плоскоклеточной метаплазией
2. муцинозным раком;
3. папиллярным серозным раком;
4. светлоклеточным раком;
5. плоскоклеточным раком;
6. недифференцированным раком.
В 80% наблюдений рак эндометрия представлен аденокарциномой (рис. 15.27).
В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют три степени дифференцировки рака тела матки (FIGO, 1989):
1. высокодифференцированный рак (G1);
2. умеренно дифференцированный рак (G2);
3. низкодифференцированный рак (G3).
Рис. 15.27. Аденокарцинома (умеренно дифференцированная) эндометрия. Окраска гематоксилином и эозином, х 400. Фото О.В. Зайратьянца
Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зависит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Однако в 75% случаев рак эндометрия развивается у женщин в постменопаузе и обусловливает появление кровяных выделений из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Они возникают в постменопаузе у 90% больных раком эндометрия; в 8% случаев при диагностированном раке его клинические проявления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. Боли, если они не обусловлены пиометрой, появляются поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях могут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).
Женщинам в постменопаузе в качестве скрининга показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия – 1 раз в полгода. Включения в структуре М–эха и его утолщение более 4 мм (при ранней постменопаузе – более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия и требуют гистероскопии, выскабливания слизистой матки. При явных эхографических признаках злокачественной трансформации эндометрия показана аспирационная биопсия эндометрия, а при ее неинформативности гистероскопия и выскабливание слизистой оболочки матки.
При нарушении менструального цикла и УЗ–признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.
После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и выбора тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями выполняют эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости – экскреторную урографию, КТ и т.д.
Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны пациентки с диссеминацией опухоли – массивным переходом опухоли на шейку матки и большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при риске поражения лимфатических узлов – еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (1–й этап). Расширенную экстирпацию матки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра– и послеоперационных осложнений. Гистерэктомию осуществляют абдоминальным доступом; при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатические узлы гормононечувствительны.
Лимфаденэктомию целесообразно производить при наличии одного или нескольких из следующих факторов риска:
1. инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины;
2. переход опухоли на перешеек или шейку матки;
3. распространение опухоли за пределы матки;
4. диаметр опухоли более 2 см;
5. низкая дифферениировка опухоли, светлоклеточный, папиллярный, серозный или плоскоклеточный рак.
Наиболее значимы для лимфогенной диссеминации и, соответственно, для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии.
При поражении тазовых лимфатических узлов метастазы в поясничные лимфатические узлы наблюдаются у 50–70% больных. Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперационной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфаденэктомии, поскольку в 90% случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены. Удаляют общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы, тазовая лимфаденэктомия прогностически наименее важна, поскольку тазовые лимфатические узлы в последующем попадают в зону облучения.
После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.
При подтвержденном высокодифференцированном раке ?? стадии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме помимо этого назначают гормонотерапию, что улучшает результаты лечения.
При лечении больных во II стадии возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой терапией и гормональным лечением гестагенами или, наоборот, назначают лучевую терапию, а затем проводят операцию. Результаты лечения при двух указанных подходах одинаковы, но первый из них более предпочтителен, поскольку позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса.
Лечение больных в III–IV стадии заболевания планируют индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в ходе которой нужно стремиться к радикальности или максимальной редукции опухоли, что значительно улучшает прогноз. После операции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.