§ аденомиоз;
§ миома матки.
2. Внутриматочная патология.
• Гиперпластические процессы эндометрия:
§ полипы эндометрия;
§ железисто–кистозная гиперплазия эндометрия.
• Аденомиоз:
§ диффузная форма;
§ очаговая форма;
§ узловая форма.
• Миома матки:
§ оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;
§ дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;
§ уточнение типа субмукозной миомы матки;
§ оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально–субсерозных миомах матки;
§ оценка топографии интерстициально–субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.
• Внутриматочные синехии:
§ локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);
§ характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).
• Пороки развития матки:
§ седловидная матка;
§ двурогая матка;
§ полное удвоение матки;
§ перегородки в матке (полные, неполные);
§ рудиментарный рог в матке.
Противопоказания
1. Возможная беременность (маточная и внематочная).
2. Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхографические признаки гидросальпинкса).
3. Показатели III–IV степени чистоты мазка из влагалища.
ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.
У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5–8–го дня менструального цикла.
Исследование осуществляется при наличии мазков I–II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.
Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.
Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.
В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера, раствора глюкозы 5%) температуры 37°С. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20–60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно–перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80–110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300–500 мл.
Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150–200 мл/мин под постоянным давлением 200–300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.
Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3–7 мин, для исследования проходимости маточных труб – 10–25 мин.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.
Гистеросальпингография применяется (в настоящее время – редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5–7–й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).
Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.
Компьютерная томография (КТ) – вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5–1 см.
В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.
Магнитно–резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.
Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких–либо процессов на молекулярном уровне.
По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).
Цитогенетические исследования
Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.
Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.
Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг–тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.