Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности (яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) мало отличается от таковой при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливают во время операции.
Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности. При малейшем подозрении на эктопическую беременность пациентку необходимо срочно госпитализировать в стационар.
Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности. Последняя не приводит к клинической симптоматике «острого живота». Диагностика этой формы эктопической беременности наиболее сложна в практической гинекологии в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов. По сути, клиническая картина прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков.
У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.).
Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки. При двуручном влагалищно–абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при пальпации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удается. Признаки маточной беременности (симптомы Горвица–Гегара, Пискачека, Гентера) чаще всего не выявляются.
При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования – ультразвуковое сканирование, определение уровня β–ХГ в крови, лапароскопия.
При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность. Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его, приводя к кровотечениям. При шеечной беременности основной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала (от скудных до профузных), возникающие после задержки менструации. Боли при этом отсутствуют. Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной, укороченной шейки матки. При пальпации консистенция шейки мягкая, наружный зев приоткрыт, за его пределами можно определить ткань плодного яйца. Гинекологическое исследование необходимо производить осторожно, поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения. Заподозрить эктопическое расположение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза. Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности, во время которого развивается профузное кровотечение, а удаление плодного яйца не приводит к его остановке.
Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной «острого живота».
Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения.
При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2–й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный.
При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично–гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови β–ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат.
Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина–Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный.
При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. β–ХГ в крови не определяется. Диагностике помогает УЗИ органов малого таза.
Самопроизвольный аборт при маточной беременности, как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности. Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери. Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения. Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркого, алого цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании выявляются расширение цервикального канала, увеличенная соответственно сроку задержки менструации матка, безболезненные придатки. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе слизистой оболочки матки – децидуальный эндометрий с ворсинами хориона.
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от трубного аборта отсутствием признаков беременности, болей, симптомов внутрибрюшного кровотечения. Живот мягкий, безболезненный, матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены. Тест на беременность отрицательный, при пункции брюшной полости крови нет.
Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции.
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока, кисты желтого тела, гидросальпинкса.
Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности, рак шейки матки. Распознать эктопическое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза, исследование крови на β–ХГ.
Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости – реабилитации репродуктивной функции.
При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. При выборе доступа учитывают состояние больной. В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия, обладающая неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малым разрезом, меньшей продолжительностью операции, незначительной частотой осложнений, возможностью осуществления органосохраняющих принципов, сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре, ранней физической и социальной реабилитацией. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе IV степени в брюшной полости.