Если это уместно, пациента можно затем снова вернуть в сад, к двери, и через нее в одну из ситуаций, в которой переживается искомая патологическая тревога. Его просят представить реальную трудную ситуацию и патологические переживания, которые он испытывает. Затем велят дать сигнал, когда он почувствует себя так же, как обычно в такой ситуации. Далее ему предлагают сосредоточиться на своем ключевом слове и отметить снижение тревоги. Так можно повторять несколько раз, пока пациент не сигнализирует о том, что ему стало труднее пробуждать тревогу в таких обстоятельствах. Затем ему внушают использовать этот прием в аналогичной реальной ситуации и говорят, что он ощутит то же успокаивающее действие вслед за концентрацией на ключевом слове. Далее его еще раз переносят в сад, а затем возвращают в состояние бодрствования.
Жалобы на более или менее внезапные приступы тревоги, не имеющие очевидной связи с какими-либо особыми ситуациями или стимулами, встречаются довольно часто. В некоторых случаях можно установить наличие фобических стимулов, ранее для пациента не явных. Например, несмотря на непохожесть и разнообразие ситуаций, в которых пациент переживал приступы паники, можно обнаружить некий общий фактор, скажем, привлечение всеобщего внимания. Так, при детальном рассмотрении оказалось, что молодой человек, жаловавшийся на совершенно случайные приступы тревоги, переживал эти эпизоды всякий раз, когда ожидал, что с ним кто-то заговорит. Он не мог выделить этот общий фактор, поскольку иногда приступы возникали, когда он был один. Обнаружилось, что в этих случаях видимым пусковым стимулом был телефонный звонок. Внимание этого молодого человека и докторов, к которым он обращался со своей проблемой ранее, было сфокусировано на том факте, что эти приступы возникали с одинаковой частотой дома, когда он пребывал в одиночестве, на улице, на работе, в баре, во время занятий спортом, то есть фактически везде.
Как правило, приступы такого рода действительно имеют некоторый общий фактор или факторы, но реакция может появляться в ответ на два или более совершенно самостоятельных стимула или на группы стимулов. Определенная техника (такая, как условная реакция расслабления и успокоения на “ключевое слово”), которая позволяет пациенту контролировать реакцию, где и когда бы она ни появлялась, дает ему возможность улучшить свое повседневное существование, даже если необходимо продолжение диагностической или аналитической работы для проведения патогенетической терапии. В таких случаях тренировка или обучение пациента ощущать расслабление, как только он заострит внимание на “ключевом слове”, очень эффективны. Однако без параллельных попыток выяснить бессознательные источники и глубинные проблемы такой подход, вероятно, будет иметь лишь временный эффект.
Довольно часто приступы тревоги бывают “пустым симптомом”, который становится подкреплением сам для себя. Источником тревоги в таких случаях является определенный неразрешенный конфликт, часто берущий начало в детстве или юности и выходящий наружу в зрелом возрасте либо в ответ на некий жизненный стресс или кризис, либо в тот момент, когда болезнь, послеоперационное недомогание или какое-нибудь другое ослабленное состояние уменьшает уверенность в себе, снижает самооценку и общую эмоциональную и физическую стабильность пациента. Основополагающий конфликт или стресс сам по себе недостаточно интенсивен или силен, чтобы вызвать какие-либо трудности. Это происходит, когда понижается личностная прочность пациента или когда наступает предел его умения справляться со своими проблемами. Тогда ослабляющие и разрушающие последствия самого симптома становятся дополнительным стрессом.
В случае “пустого симптома” привычная модель поведения проявляется сильнее, а симптом закрепляется из-за того, что пациент боится его повторения. То есть пациента, испытавшего несколько приступов разрушительной паники, переполняют страх и тревога в ожидании следующего приступа, и это напряжение может оказаться чрезмерным для его способности к совладанию с трудностями и порождать новые симптомы. Если такая модель развития событий нарушится условно-рефлекторным расслаблением, то повысится уверенность пациента в своей способности справиться с любой проблемой, и приступы уменьшатся и прекратятся без дальнейшего исследования или лечения.