Следовательно, стратегия выбора должна обеспечить пациента средствами контроля над приступами такого рода с помощью программы обучения, по существу такой же, как вышеупомянутая, но, возможно, с дополнительным акцентом на использовании “ключевого слова”. Пациент будет пользоваться этой программой каждый раз, когда почувствует предшествующее приступу нарастание тревоги (или общее возбуждение).
Фобические реакции, будь то ответ на простой и очевидный стимул (например, боязнь пауков) или на более сложные ситуации (например, агорафобия), требуют очень точного и подробного разъяснения сначала значимого стимула или стимулов, а затем постепенного перехода от одного стимула к другому, то есть преодоления пути, ведущего к фобическому эпизоду. К примеру, пациент, жалующийся на панику, возникающую в связи с пребыванием вне дома, может описать постепенное нарастание тревоги, соответствующее производимым им действием: например, он завязывает галстук, надевает пальто, подхватывает портфель, идет к двери, открывает ее, оказывается на улице и там в какой-то момент испытывает полную панику.
Метод систематической десенсибилизации основан на четкой градации таких шагов от наиболее безобидных до самых тревожащих стимулов. Эта “иерархия” затем используется как основа для планирования стратегии лечения, целью которой является устранение реакции тревоги на каждую ступень иерархической лестницы, начиная с той, что вызывает наименьшую степень тревоги, и далее по восходящей. Часто это делается in vivo: научившись реагировать на присутствие терапевта чувством уверенности, безопасности и расслабленности, пациент в сопровождении терапевта физически проходит через все ступени своей иерархической лестницы, останавливаясь на каждой из них для выполнения установленной практики управления тревогой. Почувствовав нарастание уровня тревоги, он сразу же сообщает об этом. Пациент переходит к следующей ступени только тогда, когда может с полной уверенностью сказать, что вызванная предыдущим этапом тревога успокоена. Очевидно, что для этого затрачивается масса времени и усилий терапевта, и зачастую лучших результатов можно достичь, если ввести пациента в состояние гипноза.
Довольно распространено использование десенсибилизации in vitro, когда движение по иерархической лестнице происходит просто в воображении и для сдерживания тревоги используется релаксация. В последние годы эффективность этой процедуры все чаще ставится под сомнение. По данным литературы, большинство специалистов склоняются в пользу того, что такие воображаемые упражнения не оказывают значительного влияния на реакции тревоги у пациента, равно как и более реалистичные упражнения (использующие скорее реальные, чем воображаемые стимулы), осуществляемые в кабинете врача или клинике, не приводят к глобальным изменениям в жизни пациента. Использование гипноза как промежуточной ступени при выполнении упражнений, основанных на воображении, по всей видимости, делает процесс подавления тревоги более эффективным. Предполагается, что естественность ситуации и очевидная для пациента реальность стимулов, более сильная эмоциональная реакция, испытываемая пациентом, и реальность расслабления (как субъективная, так и объективная) в ответ на “ключевое слово” или другой сигнал делают гипнотерапию более эффективной.
Методы проведения такой программы лечения, должно быть, уже стали понятны читателю. Иногда используется “ключевое слово”, как в предыдущем сценарии, или слово, выбранное пациентом для того, чтобы вызвать мгновенное возвращение в “личное прибежище”. Можно также пользоваться физическим стимулом, например прикосновением рукой к плечу пациента или пожатием его руки в тот момент упражнения, когда он проявляет тревогу.
Пациенту, после того как он прошел через эту процедуру несколько раз, дается указание использовать то же самое прикосновение (имитируя действия терапевта, дотронуться рукой до противоположного плеча или пожать одну руку другой) всякий раз, когда он чувствует нарастание возбуждения, и этот жест снова вызывает расслабление. Однако нужно подчеркнуть, что любой физический контакт между терапевтом и пациентом должен быть тщательно продуман, и, если терапевт собирается его применять, пациент должен знать об этом заранее.
Фобические реакции на специфические стимулы редко существуют сами по себе; почти всегда обнаруживается, что в их основе лежат более сложные страхи и смущающие обстоятельства, наличия которых пациент зачастую совершенно не осознает. В некоторых случаях в основе лежит незавершенное травматическое переживание, которое можно довольно легко и быстро выявить и снять.