Клиницист совершает данный выбор, основываясь на своих предположениях, касающихся развития симптомов, а также оценивая, какой результат интервенции в данном измерении наиболее правдоподобен: мгновенный успех или столкновение с сопротивлением. Если, основываясь на высказываниях пациента терапевт поймет, что существует возможность самоубийства, выбор способа начала лечения гораздо скромнее, нежели в случае, когда болезнь пациента приобрела хронический характер и он уже сумел к ней адаптироваться.
Посмотрим, как это выглядит на практике. Предположим, что клиент обращается к нам со следующими проблемами. “С того времени, как моя жена погибла в автокатастрофе, все пошло наперекосяк. Я хожу на работу, но не могу ни на чем сосредоточиться, я думаю лишь о том, как мне плохо... У меня беспрерывно болит голова... Мой врач говорит, что это попросту стресс, но боль просто невыносима...Я сплю лишь несколько часов в сутки, я легко засыпаю, но сон быстро прохо- дит. Я просыпаюсь на два-три часа раньше звонка будильника — и просто лежу. Я не знакомлюсь с женщинами, меня к ним не тянет. Дело в том, что меня совершенно не интересует секс, женщины; я чувствую себя таким уставшим, постоянно, хотя врач утверждает, что результаты всех анализов в норме... я очень много ем, чтобы получить больше энергии, но все идет в жир... Со времени ее смерти прошло уже три года. А я все еще никак не могу с этим смириться”.
В данном примере клиент описывает ряд симптомов: плохое самочувствие, нарушения сна, отказ от контактов с окружением, усталость и нарушение аппетита. Из его рассказа можно сделать вывод, что он весьма интенсивно осознает присутствие депрессии в физиологическом измерении. Пациент до определенной степени отдает себе отчет в существовании связи между опытом в физиологическом измерении и в измерении отношений, ассоциируя свои проблемы со смертью жены. Более того, он упоминает об общественной изоляции, хотя и не делает на этом особого акцента.
Когда терапевт убедится, что в клинической картине доминирует физическое измерение, он оказывается перед следующим выбором: Приписать ли обезболивающее и снотворное? Или же гораздо более полезной окажется психотерапия, целью которой станет освобождение пациента от печали и отчаяния? Следует ли начать с повышения жизненной энергии пациента с целью облегчения налаживания дружеских контактов17 Или же лучшим решением была бы поддерживающая терапия, призванная помочь клиенту справиться с гнетущими чувствами. Читатель наверняка мог бы привести целый ряд иных возможностей интервенции, каждая из которых могла бы привести к успеху. Но какая из них пригодна к данному, конкретному случаю?
Процесс лечения становится частью мира больного, если терапевт опирается на рациональные для клиента предпосылки. А затем принимает во внимание систему отношений пациента, вместо того чтобы навязывать ему собственную (как правило) безапелляционную точку зрения. Вот он, основной принцип, которым следует руководствоваться, совершая выбор между непосредственной и опосредованной формами коммуникации с пациентом: чем больше сопротивление со стороны клиента, тем больше потребность применения опосредованных методов. Иными словами, если пациент желает сотрудничать, имеет четко определенные цели, хочет и может использовать свои возможности, активно сотрудничая с клиницистом в терапевтическом процессе, в таком случае нет необходимости обращаться к опосредованным процедурам Если, однако, весьма вероятно, что клиент по определен- ным причинам не прореагирует на непосредственные стратегии (например, нет однозначных целей, не убежден, хочет ли он участвовать в терапии, его ожидания нереальны) — в таком случае больше шансов на успех будет иметь опосредованный подход.
Возвращаясь к нашему случаю: если клиент относительно хорошо осознает проблемы, касающиеся физиологического измерения, а кроме того, по мнению терапевта, в его случае непосредственный подход не сулит успеха, кажется, что наилучшим решением было бы направление интервенции к измерению, на менее доступному сознанию пациента (те. к какому-либо из измерениий, отсутствующих в его рассказе). Как утверждает Зейг (1980), самое сильное сопротивление вызывает интервенция в измерении, занимающем больше всего места в сознании клиента. Такое измерение касается самых болезненных проблем, которые в прошлом неоднократно были целью терапевтических действий. Попытка резкого изменения на этой плоскости наверняка столкнется с решительным сопротивлением. Перелом в ходе лечения совершится, скорее в том случае, если терапевт вначале направит терапию на более нейтральную плоскость, а затем шаг за шагом начнет приближаться к сути проблемы. Попытка поймать сразу всех зайцев, как правило, всегда заканчивается поражением. Однако, с другой стороны, иногда терапевт должен непосредственно заняться теми проблемами, о которых ему рассказывает клиент, чтобы тем самым наладить с ним контакт и завоевать его доверие. Необходимо оценить индивидуальные склонности пациента, на которые можно опереть наиболее оптимальную в данном случае схему терапевтических действий.
На практике вышеизложенный принцип проведения интервенции, направленной на измерения, менее доступные сознанию пациента, означает предоставление ему в ходе терапии информации и впечатлений, укрепляющих в нем осознание собственных позитивных возможностей. Подобная информация должна передаваться в таком темпе, какой клиент готов принять, терапевт не может вмешиваться в механизмы, управляющие его психикой, пока он не наладит с ним удовлетворительного контакта. Терапевт также должен повременить с интервенцией до тех пор, пока он не получит достоверной информации о том, в какой степени пациент осознает влияние депрессии на отдельные измерения своего опыта.
Во время беседы стоит задать несколько вопросов, которые позволяют оценить, в какой степени клиент осознает различные измерения своей проблемы. Такая информация позволяет клиницисту принять решение о том, в какой мере терапия может относиться к области сознания пациента, а в какой должна быть направлена в сторону бессознательного. Ниже я привожу список примерных вопросов, которые позволяют сориентироваться в отдельных измерениях субъективного опыта клиента. Большинство вопросов сформулировано так, что больной получает возможность высказаться спонтанно, не концентрируясь на конкретных измерениях.
1. Можешь ли ты описать свои ощущения в данный момент?
2. Что в твоих переживаниях является для тебя наиболее болезненным?
3. Как бы ты охарактеризовал свои ощущения?
4. Что ты пробовал делать, чтобы почувствовать себя лучше? Что помогало тебе хоть на некоторое время, а что не имело никакого успеха?
5. Что мобилизовало тебя на дальнейшие действия?
6. Что склоняло тебя к прекращению попыток что-либо изменить?
7. Что о твоей ситуации говорят другие? Как ты на это реагировал?
8. Что, по-твоему, является причиной твоих проблем?
9. Как они влияют на твою жизнь?
К). Каково твое отношение к такого рода проблемам?
11. Чего ты ждешь от лечения?
12 Как дошло до того, что ты решил обратиться за помощью к
специалисту? 13. Каковы признаки улучшения?
Вышеприведенные вопросы при врачебном обследовании кажутся вполне очевидными, и возможно читатель уже давно применяет их в своей практике. Полученная благодаря этим вопросам информация оказывается необыкновенно существенной во время формулирования плана терапии методами, описанными в данной книге.
Если терапевт все внимание уделяет лишь одному измерению переживаемой депрессии, то это измерение само по себе кажется ему значительным фактором, который вызывает и поддерживает депрессивный характер. В специализированной литературе часто можно встретиться с терапевтическими теориями и программами, которые в принципе разделяют различные измерения опыта и концентрируются исключительно на одном из них, пренебрегая остальными. Например, биологический подход может принимать во внимание лишь физиологическое измерение опыта, полагая, что возвращение химического рав- новесия автоматически ликвидирует и иные механизмы депрессии. Терапевт, ограничивающийся когнитивной теорией, интересуется лишь деформированными схемами мышления человека, страдающего депрессией; он убежден, что солидная доза рационализма, а также корректировка системы понятий клиента окажутся достаточными, чтобы добиться терапевтического эффекта. Исключительно интерперсональная теория предполагает, что улучшение может вызвать лишь изменение депрессивнных стереотипов отношений больного; а поведенческие техники подчеркивают спасительные последствия корректировки поведения, являющегося следствием действия неверных поведенческих паттернов. Можно привести еще много примеров избирательного подхода к терапии, автор однако желает обратить внимание на то, что выделение отдельных измерений опыта может привести к одноаспектному лечению, которое, как очевидно, не всегда оказывается эффективным в случае депрессии.