Без сомнения, каждая из перечисленных терапий может принести пользу пациенту; искусство заключается в том, чтобы выбрать подход, который окажется единственно верным для данного пациента. Основываясь на спонтанных ответах пациента на приведенные выше вопросы, терапевт может сориентироваться, каких измерений, и в какой степени касается депрессия, а это должно в свою очередь облегчить ему умелое использование терапевтических стратегий.
ТАБЛИЦА I. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ.
• Нарушение сна ((hipersomnia) или (insomnia)).
• Расстройства аппетита (hiper — или hipofagia).
• Чувство усталости.
• Значительные изменения массы тела.
• Расстройства полового влечения (гипер — или гипосексу-альность).
• Тревога.
• Жалобы на конкретное недомогание или же общее плохое физическое состояние при отсутствии видимых органических причин.
• Усиление физических проявлений, органическая этиология которых известна. ТАБЛИЦА 2. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В КОГНИТИВНОМ ИЗМЕРЕНИИ.
• Негативные ожидания (ощущение безнадежности).
• Негативная самооценка.
• Негативная интерпретация пережитого.
• Мысли о самоубийстве.
• Трудности с принятием решения.
• Ощущение “рассеянности”.
• Чрезмерная концентрация на самом себе.
• Трудности с сосредоточением.
• Концентрация на прошлом.
• Склонность к обобщению.
• Мыслительная схема “жертвы” (чувство отчаяния).
• Деформация познания (неверные мыслительные образцы).
• Заостренная или ослабленная перцепция.
• Отсутствие гибкости.
ТАБЛИЦА 3. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В ПОВЕДЕНЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ.
• Нарушение уровня активности (гипер — или гипоактив-ность).
• Агрессивные или деструктивные действия.
• Приступы плача.
• Попытки самоубийства.
• Замедленная или невыразительная речь.
• Попадание в зависимость.
• Общая импульсивность.
• Поведение, противоречащее собственной системе ценностей.
• Деструктивное компульсивное поведение.
• Психомотороное возбуждение или заторможенность.
• Проявление перфекционизма.
• Поведение “acting-out” (отреагирование вовне).
• Поведение “giving-up” (поддаваться, подчиняться). ТАБЛИЦА 4. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В АФФЕКТИВНОМ ИЗМЕРЕНИИ.
• Амбивалентность.
• Отсутствие удовлетворения жизнью (anhedonia).
• Утрата чувства юмора.
• Потеря уважения к самому себе.
• Чувство собственной никчемности.
• Ослабление эмоциональных связей (апатия).
• Плохое настроение, грусть.
• Чрезмерное или неадекватное чувство вины.
• Ощущение собственного бессилия.
• Повышенная или пониженная эмоциональная реактивность.
• Раздражительность, озлобление.
• Сосредоточение на депрессивных ощущениях.
ТАБЛИЦА 5. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В ИЗМЕРЕНИИ ОТНОШЕНИЙ.
• Принятие позиции жертвы
• Значительная зависимость от других.
• Отсутствие значимой общественной позиции.
• Изоляция.
• Апатия, уход от общества.
• Чрезмерная потребность в одобрении.
• Склонность к самопожертвованию, занятие позиции мученика.
• Преувеличенное чувство ответственности за других.
• Приношение ненужных жертв или склонение к этому других.
• Пассивно-агрессивное поведение.
• Размытые или слишком четкие границы индивидуальности личности.
• Стремление к власти или ее избегание.
• Неуместные шаблоны отношений.
• Чрезмерная критичность по отношению к другим. • Узкий круг умений вести коммуникацию (идентифицировать и выражать свои чувства).
ТАБЛИЦА 6. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В СИМВОЛИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ.
• Деструктивные фантазии.
• Повторяющиеся кошмары.
• Мучительные представления.
• Симптомы, представляющие метафорическую репрезентацию внутреннего опыта.
• Интерпретация “значения” депрессии
• Представление о “чудесном выздоровлении”.
• Заинтересованность духовными вопросами, спекулирование этой темой.
ТАБЛИЦА 7. СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ В КОНТЕКСТНОМ ИЗМЕРЕНИИ
Обобщенные, предугадываемые, ограниченные ответы на определенные ситуации; депрессивные механизмы, освобождающие реакции (якоря), касающиеся:
• конкретных лиц
• конкретных мест
• конкретных объектов
• конкретного времени суток (месяца года)
Трудности с верной оценкой требований ситуации и собственных обязанностей
Трудности с размещением (местонахождением) контроля над данной ситуацией
Зависящие от ситуации размытые или закостенелые границы индивидуальности.
Отказ под влиянием ситуации от собственных эстетических ценностей. ТАБЛИЦА 8. ДЕПРЕССИВНЫЕ ПАТТЕРНЫ В ИСТОРИЧЕСКОМ ИЗМЕРЕНИИ.
• Значительные потери, через которые прошел в прошлом больной.
• Ситуации, в которых больной не имел контроля над ходом событий.
• Противоречивые требования и ожидания окружения, изменчивая среда.
• Узкий диапазон личного опыта.
ВЫВОДЫ
Данный раздел был призван склонить читателя к тому, чтобы, анализируя образ переживаний клиент, он принимал во внимание многоструктурную природу каждой проблемы, а депрессии — в особенности. Автор представил здесь свое убеждение в том, что терапевты, охотно применяющие техники, которые в большой степени используют опыт клиента, достигают более значительных успехов в лечении, нежели те, кто ограничивается лишь одним измерением болезни. Описано восемь измерений субъективного опыта, а также наиболее типичные проявления, выступающие на отдельных уровнях.
Другая важная тема, затронутая в данном разделе, касается явления, называемого “диссоциацией”. Оно касается того, каким образом данный аспект переживаний “отрезается” от сознания остальных измерений опыта. Выдвинут тезис, что депрессивные механизмы могут действовать в измерениях, недоступных сознанию клиента, способствуя возникновению замкнутого круга, и тем самым вызывая депрессивный эпизод и ухудшая состояние больного. Раздел 4
МЕХАНИЗМЫ СТРАДАНИЯ
Проведенная в предыдущем разделе презентация измерений депрессий указывает на то, насколько сложна проблема, которую поднимает эта книга. Выявление симптомов на различных плоскостях опыта позволяет выявить даже скрытую болезнь, а затем — определить степень ее тяжести и сделать прогнозы на будущее. В данном разделе мы рассмотрим особые механизмы, тесно связанные с депрессией. Эти паттерны не являются простым описанием симптомов; скорее они представляют отражение индивидуального сгиля жизни, мышления, ощущений и поведения данного лица. Представленные ниже модели могут помочь терапевту наладить с клиентом более естественный стихийный контакт, что облегчит ему понимание субъективного восприятия пациента, познание его возможностей и ограничений. Выявление этих паттернов и их роли в процессе восприятия клиентом действительности позволит идентифицировать специфические механизмы, в первую очередь отвечающие за возникновение и развитие депрессии. С другой стороны, это позволит увидеть механизмы, которые, при эффективном использовании в процессе терапии, могут принести значительную выгоду.
Ниже в общих чертах представлены схемы субъективного восприятия действительности. Кроме того, рассмотрена роль, которую они играют в депрессии. Некоторые из этих паттернов описаны в качестве диагностических критериев (Зейг, 1980,1984; Лэнктон и Лэнктон, 1983). Они могут стать основой практической интерпретации спонтанного высказывания клиента, согласно подходяу, ориентированному скорее на субъективное восприятие пациента, нежели на окостенелые диагностические правила.