Договоритесь с врачом еще до родов
Возможно, вы думаете примерно так: «Пусть врач сам принимает решение во время родов. В любом случае, он лучше знает, нужна мне эпизиотомия или нет». Это и так, и не так. В идеале, окончательное решение о необходимости эпизиотомии действительно должен принимать врач. Однако в реальной жизни он часто не в состоянии предсказать, что для вас лучше, разрыв или разрез. Врач может посчитать, что вам все равно, и сделать разрез — особенно в том случае, если это ваши первые роды и вы заранее не сказали ему о том, что предпочитаете обойтись без хирургических ножниц. Коллегия американских акушеров-гинекологов не одобряет «плановую» эпизиотомию. Многие врачи рассматривают эпизиотомию как необходимость только при патологическом состоянии плода (частота сердечных сокращений ребенка снижается и не восстанавливается до нормального уровня), когда его нужно извлечь как можно быстрее, а также при использовании щипцов или при рождении очень крупного ребенка.
Вы должны знать, что простого заявления: «Я не хочу плановой эпизиотомии» — недостаточно для предотвращения этой нежелательной операции. Вы должны сделать свою часть работы, выполнив приведенные ниже рекомендации и заранее обсудив проблему со специалистом, который будет принимать у вас роды. Вопрос этот касается не только эпизиотомии, но и ведения всей второй стадии родов. Если в составленном совместно с врачом плане родов предусмотрена ходьба в первой стадии, вторая стадия — в положении на корточках, роды стоя, самостоятельное управление потугами (ассистент лишь подсказывает вам, когда начинать, а когда прекращать тужиться) и отсутствие ремней, то вероятность эпизиотомии значительно уменьшится.
Чем лучше вы подготовите ткани промежности к растяжению в процессе родов, тем меньше вероятность разрывов и тем быстрее будет проходить заживление. Подобно тому, как тренировка мышц подготавливает их к спортивным состязанием, подготовка тканей вокруг отверстия влагалища при помощи массажа готовит промежность к повышенным нагрузкам. Акушерки сообщают, что женщины, ежедневно выполнявшие массаж промежности в последние шесть недель беременности, испытывают не такое сильное жжение при прорезывании головки ребенка. Роженицы с подготовленной промежностью реже страдают от разрывов, и им реже делают эпизиотомию. Дополнительное преимущество массажа промежности состоит в том, что в процессе его выполнения женщина знакомится с ощущениями, которые возникают при растяжении тканей этой области, и ей легче расслабить растягивающиеся мышцы при возникновении жжения непосредственно перед рождением ребенка.
Попробуйте применить следующие приемы.
• Вымойте руки щеткой и коротко остригите ногти. Сядьте на корточки в теплом и удобном месте, раздвинув ноги. При первых сеансах массажа для удобства можно использовать зеркало. Пользуйтесь массажным маслом — например, очищенным овощным маслом или специальным растворимым в воде гелем. Масло или гель следует наносить на кончики пальцев и на ткани промежности.
• Как можно глубже введите большие пальцы рук во влагалище и раздвиньте ноги. Надавите на промежность, растягивая ее вниз, к прямой кишке, и в стороны. Осторожно продолжайте расширять отверстие, пока не почувствуете легкое жжение и покалывание.
• Задержитесь в таком положении, пока покалывание не уменьшиться, а затем осторожно помассируйте нижнюю часть влагалища, перемещая пальцы вперед и назад.
• Во время массажа зацепите большими пальцами края влагалища и осторожно потяните их вперед — именно это сделает головка ребенка во время родов.
• И последнее — в течение минуты продольными движениями помассируйте ткани, зажатые между указательными и большими пальцами рук.
• Слишком энергичные движения могут привести к образованию синяков или отеков в этой чувствительной области. В процессе массажа старайтесь не сдавливать мочеиспускательный канал, поскольку это может вызвать раздражение или инфекцию.
• Освоив процедуру массажа, добавьте к ней упражнения Кегеля, которые помогут вам почувствовать мышцы тазового дна. Выполняйте этот ритуал ежедневно, начиная примерно с 34-й недели беременности.
• Многие акушерки и врачи убеждены, что массаж промежности не является ни обязательным, ни полезным, если промежность роженицы должным образом поддерживается при прорезывании головки ребенка, потуги правильно рассчитаны, а головка и плечи ребенка высвобождаются медленно. Обсудите вопрос полезности массажа промежности со специалистом, который будет принимать у вас роды.
Обычно во время управляемых роженицей естественных потуг ткани родовых путей растягиваются под давлением медленно опускающейся головки ребенка. Однако слишком частые и сильные потуги (из-за того, что ассистент кричит: «Тужься! Тужься!») могут привести к тому, что головка ребенка будет давить на не готовые к растяжению ткани. На своих занятиях по подготовке к родам мы используем аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то сопротивление окажется не таким сильным. Можно выделить три пути, позволяющие уменьшить вероятность эпизиотомии.
• Используйте приемы родовспоможения, описанные в главах 9 и 10, чтобы роды протекали нормально — приемы релаксации, ходьба во время родов, положение на корточках, роды в вертикальном положении или лежа на боку. Эти меры уменьшат вероятность использования акушерских инструментов, а значит, и эпизиотомии. В критические моменты максимального растяжения вы уменьшите нагрузку на ткани промежности, если откажетесь от стремян, в которых закрепляют ноги роженицы.
• Массаж промежности до родов и во время второй стадии родов подготавливает ткани, помогая им растягиваться без повреждений. (См. раздел «Массаж промежности».) Вместо того, чтобы сидеть и ждать с ножницами в руке, ваши ассистенты должны помочь растяжению промежности, пальцами осторожно расправляя ткани по мере того, как головка ребенка растягивает их, — этот прием называется «утюжкой».
• Управление потугами — самое лучшее средство избежать эпизиотомии. Долгие и слишком сильные потуги увеличивают вероятность разрыва тканей, а непродолжительные и постепенные помогут им растянуться. Естественные потуги являются более щадящими для промежности, чем те, которые выполняются по команде. Очень важно знать, когда следует тужиться. Сигналом к началу потуг должно стать ощущение жжения. У врачей, не склонных стимулировать потуги, — они инструктируют персонал не командовать «тужься» и объясняют роженице, когда следует глубоко дышать с открытым ртом, чтобы удержаться от потуг, — отмечается меньший процент использования эпизиотомии. Упражнения Кегеля (см. гл. 4 «Упражнения Кегеля) также помогают облегчить родоразрешение.
• Не соглашайтесь на местную анестезию «на случай, если потребуется разрез». Врачи, считающие, что избавляют вас от потенциального дискомфорта, делают укол анестетика местного действия между различными слоями тканей промежности перед прорезыванием головки ребенка или непосредственно во время этой фазы. Введенный препарат препятствует естественному процессу растяжения тканей, и когда головка ребенка надавливает на ткани промежности, они лопаются, как упавший на землю арбуз. Даже в том случае, когда врач делает разрез в последнюю минуту, давление головки ребенка на промежность приводит к онемению тканей, и роженица не испытывает боли.
СКРИНИНГ-ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПЛОДА
Иногда в период между четырнадцатой и восемнадцатой неделями беременности предлагается сдать кровь на анализ, чтобы выявить возможные врожденные дефекты ребенка. Цель перинатальных скрининг-тестов — снабдить вас информацией, на основе которой вы можете прервать беременность в случае выявления серьезной проблемы (разумеется, если такой вариант вы считаете приемлемым). Если же вы в любом случае не будете прерывать беременность, в скрининг-тестах нет необходимости.
Тест на альфа-фетопротеин
Это наиболее распространенный пренатальный тест. Основной его недостаток — большое количество ложных положительных результатов, когда тест указывает на наличие проблемы, которой на самом деле не существует. Не исключены также и ложные отрицательные результаты, когда не выявляются имеющие место аномалии. Кроме того, женщины несколько недель пребывают в т евоге, ожидая результатов теста, вместо того, чтобы наслаждаться своей беременностью. Именно поэтому разумный потребитель должен иметь полную информацию о тесте на альфа-фетопротеин.
Зачем его делают? Альфа-фетопротеин — это вещество, которое вырабатывается печенью ребенка и попадает в кровь матери через амниотическую жидкость и плаценту. Количество альфа-фетопротеина в крови матери увеличивается по мере роста ребенка. Уровень альфа-фетопротеина повышается у ребенка с дефектом позвоночника, поскольку происходит утечка этого вещества из открытого спинного мозга, а также в случае многоплодной беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери ниже нормы в том случае, если она вынашивает ребенка с болезнью Дауна. Наиболее точными являются результаты теста, выполненного в период между шестнадцатой и восемнадцатой неделями беременности. Обычно результат бывает готов через неделю. Данный тест выявляет лишь открытые дефекты позвоночника, при которых происходит утечка спинномозговой жидкости. При закрытых дефектах (например, при спинномозговой грыже и гидроцефалии) уровень альфа-фетопротеина не повышается. Новый тест, получивший название «тройного» (его также называют «пренатальной оценкой риска»), включает в себя измерение уровней альфа-фетопротеина, ЧХГ (человеческий хорионический гонадотропин) и эстриола. Он гораздо точнее идентифицирует синдром Дауна, чем обычный тест на альфа-фетопротеин, который способен выявить лишь каждого пятого ребенка с этой болезнью. Однако даже тройной тест может пропустить до 30 процентов детей с синдромом Дауна у женщин старше тридцати пяти лет и до 40 процентов таких детей — у женщин младше тридцати пяти лет. В некоторых штатах тест на альфа-фетопротеин обязательно предлагается всем беременным женщинам. Мы не являемся сторонниками этого теста и включили его в книгу лишь для полноты информации. Наш седьмой ребенок, Стивен, родился с синдромом Дауна (мы не знали об этом заранее, поскольку не делали теста на альфа-фетопротеин или тройного теста). Это чудесный ребенок, которого любят окружающие и который помог развитию личности и взрослению каждого из членов нашей семьи. Несмотря на все трудности, с рождением Стивена наша жизнь стала богаче.
На что обратить внимание. Мы убеждены, что с тестом на альфа-фетопротеин связано много проблем. Дефекты спинного мозга встречаются крайне редко (1–2 на 1000 новорожденных), причем во многих случаях такая беременность заканчивается выкидышем. Точность теста на альфа-фетопротеин зависит от точности определения срока беременности. Таким образом, тест на альфа-фетопротеин в большинстве случаев не только бесполезен, но может стать причиной других ненужных и дорогостоящих тестов. Положительный результат теста предполагает дальнейшее ультразвуковое обследование и амниоцентез, причем 98 процентов «положительно высоких» или «положительно низких» результатов оказываются ложными (у ребенка нет ни синдрома Дауна, ни дефекта спинного мозга).
Приведем следующий пример. Одна тысяча беременных женщин проходит тестирование на альфа-фетопротеин, чтобы выявить одного или двух детей с дефектом спинного мозга. У 3 процентов (тридцать человек) тестирование дает положительный результат. Все тридцать женщин обследуются ультразвуковыми аппаратами, чтобы определить, действительно ли у плода имеется дефект спинного мозга или повышенный уровень альфа-фетопротеина обусловлен другими причинами, например, многоплодной беременностью или неточным определением срока беременности. Однако примерно у половины этих женщин ультразвук не даст однозначной информации, и пятнадцать будущих матерей направят на амниоцентез, который может в конце концов выявить одного ребенка с дефектом спинного мозга. А как насчет опасности амниоцентеза для четырнадцати нормальных детей? Риск выкидыша при амниоцентезе оценивается как 1:200. Тест на альфа-фетопротеин — это классический пример того, как далеко могут зайти бюрократы. Программы пренатального тестирования — это продукт, родившийся в кабинетах чиновников, где решения принимаются с учетом воздействия на общество в целом, а не с учетом риска или пользы для конкретной женщины. Мы сомневаемся в разумности теста на альфа-фетопротеин.
Ниже приводится перечень наиболее распространенных тестов, с которыми вы, по всей видимости, столкнетесь во время беременности и родов. Постарайтесь избежать ненужных тестов — в противном случае вы больше времени проведете в ожидании их результатов, чем в ожидании ребенка. Участвуйте в принятии решения относительно необходимости того или иного теста. Спросите, почему данный тест необходим именно для вашей беременности. Ответ «Это стандартная процедура» нельзя считать приемлемым. Поинтересуйтесь также, нельзя ли получить ту же самую информацию более безопасным способом. Не забывайте о трех главных вопросах. Безопасен ли тест для вас и вашего ребенка? Необходим ли он? Какие существуют альтернативы?
Вид теста
Цель
Возможные последствия
Биопсия хориона (8–11 недель)
При посредстве ультразвукового сканера через влагалище и шейку матки в область формирования плаценты вводится катетер. Крошечный образец тканей берется из ворсинок хориона, которые представляют собой пальцеобразные выступы, окружающие ребенка на ранних стадиях беременности; из этих клеток впоследствии формируется плацента.
Этот тест позволяет получить ту же информацию, что и амниоцентез. Биопсия хориона обладает определенными преимуществами перед амниоцентезом: ее можно выполнять на более ранней стадии беременности (8–11 недель), а результат становится известен через 1–2 недели. Однако этот тест связан с более высоким риском для ребенка. Риск выкидыша при биопсии хориона в 2–4 раза (в зависимости от квалификации врача) выше, чем при амниоцентезе, и, кроме того, исследования указывают на повышенную вероятность деформации конечностей плода. Биопсия хориона также может вызвать снижение выработки амниотической жидкости. Эта опасность в значительной мере определяется квалификацией выполняющего процедуру специалиста. Кроме того, при биопсии хориона выше вероятность ложного положительного результата, указывающего на аномалию, тогда как на самом деле ребенок нормален, поскольку состав клеток хориона может отличаться от состава тканей плода. Принимая во внимание повышенный риск и дополнительные затраты, большинство родителей и врачей делают выбор в пользу амниоцентеза, а не биопсии хориона.
Амниоцентез (12–16 недель)
После местной анестезии, пользуясь ультразвуковым сканером, врач прокалывает брюшную полость, вводит в матку тонкую иглу и набирает небольшое количество амниотической жидкости, в которой содержится моча плода, клетки его кожи и некоторые продукты обмена веществ. Этот тест обычно выполняется через 12–16 недель после зачатия, когда амниотическая жидкость может дать генетическую и биохимическую информацию о ребенке. Результаты теста становятся известны через 2–4 недели. Амниоцентез применяется для того, чтобы определить пол ребенка, выявить хромосомные аномалии, такие, как синдром Дауна, а также некоторые наследственные заболевания. На более поздних стадиях беременности он используется для оценки тяжести анемии, а также для определения зрелости легких плода путем замера количества особого вещества, которое раскрывает легкие ребенка, подготавливая их к дыханию. Измеряя количество этого вещества, можно сделать вывод о том, перенесет ли ребенок преждевременные роды.
Нельзя говорить об абсолютной безопасности амниоцентеза. Ультразвуковой сканер снижает риск повреждения плаценты и ребенка. Вероятность выкидыша после процедуры амниоцентеза составляет 0,5 процента. Для женщин в возрасте до 35 лет риск выкидыша вследствие амниоцентеза выше, чем вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна. Поинтересуйтесь у врача, какой у него процент выкидышей после процедуры амниоцентеза. Если он дает уклончивый ответ, спросите, имеет ли он достаточный опыт выполнения этого теста, или попросите направить вас к специалисту. Не стоит обижаться, если врач посоветует вам амниоцентез. Если на момент предполагаемых родов вам уже исполнится 35 лет, врач обязан предложить эту процедуру.
Проба на переносимость глюкозы (24–28 недель)
Обычно гормоны беременности подавляют выработку инсулина, в результате чего уровень сахара в крови будущей матери повышается, чтобы обеспечить дополнительное количество глюкозы для питания ребенка. Именно поэтому во время беременности у многих женщин находят сахар в моче. У небольшого числа женщин (2–10 процентов) уровень сахара в крови превышает норму — это временное состояние называется «непереносимостью глюкозы беременных» (менее пугающий и более точный термин, чем старое название «диабет беременных»). Долговременное повышение уровня сахара в крови приводит к развитию крупного плода, что связано с повышенным риском осложнений — таких, как преждевременные роды или проблемы с дыханием ребенка. Кроме того, в ответ на повышенное содержание сахара в крови ребенок может вырабатывать повышенное количество инсулина, что приводит к резкому и опасному падению уровня сахара сразу же после родов. При выявлении непереносимости глюкозы будущая мать может скорректировать свою диету, чтобы уровень сахара в крови не поднимался слишком высоко. Непереносимость глюкозы беременных чаще встречается у страдающих ожирением или немолодых женщин, а также у тех, кто уже рожал детей весом более 9 фунтов или у кого в семье есть больные диабетом.
Обычно пробу на непереносимость глюкозы берут на 24–28-й неделе беременности, а для тех, кто относится к категории повышенного риска, повторяют при сроке 32–34 недели. Женщина выпивает стакан сладкой жидкости под названием «глюкоза», а через час измеряется уровень сахара в ее крови. Если этот скрининг-тест выявит повышенное содержание сахара в крови, врач может порекомендовать более точный трехчасовой тест на непереносимость глюкозы. Если трехчасовой тест даст положительный результат, врач может назначить диабетическую диету, которую следует соблюдать на протяжении всей беременности. Альтернативный способ — измерить уровень сахара в крови через час или два после плотной еды, причем после этого важно сохранять активность (например, ходить), чтобы у организма появилось больше возможностей для расщепления глюкозы, чем если бы вы просто сидели и ждали, пока у вас возьмут кровь на анализ. Проведенное в 1990 году исследование 1307 женщин (533 из них не проходили пробу на непереносимость глюкозы, а 774 проходили) показало, что проба на непереносимость глюкозы привела к повышению количества обследований и уровня тревоги во время беременности, а также к увеличению числа кесаревых сечений среди прошедших тест матерей. Однако процент слишком крупных младенцев нисколько не уменьшился. Мы сомневаемся в разумности теста на переносимость глюкозы. Беременная женщина редко выпивает 50-граммовый стаканчик раствора глюкозы на голодный желудок. Это нельзя назвать обычной пищей, и поэтому неудивительно, если тест дает необычные результаты.
Подсчет движений плода (конец беременности — начало родов)
Это несложное упражнение выполняется самостоятельно и является простейшим тестом состояния ребенка, который иногда рекомендуется женщинам, относящимся к категории повышенного риска. Этот тест иногда еще называют «подсчетом толчков», и в основе его лежит предположение, что активный ребенок — это здоровый ребенок. Выделите несколько минут в день (в одно и то же время) для подсчета движений ребенка. Лучше всего это делать после ужина, когда вы расслабились. Ежедневно ведите записи, начиная отсчет от первого толчка и фиксируя время десяти движений ребенка (икота не считается). Обязательно проинформируйте врача, если с каждым днем активность ребенка уменьшается, если для десяти толчков требуется все больше времени, а также в случае всплеска активности или отсутствия движений на протяжении 12 часов подряд.
Подсчет количества движений плода — это средство помочь почувствовать развивающегося у вас в животе ребенка. Этот тест помогает вам понять, какая активность ребенка является нормальной. Однако частота и интенсивность движений плода может отражать его темперамент, а изменения активности могут объясняться естественными причинами — поэтому данный тест часто становится причиной ненужного беспокойства матерей. Не забывайте о том, что подсчет толчков представляет собой скрининговый тест и что перед тем или иным вмешательством необходимы более конкретные анализы.
Пример записи движений плода
Дата: ></emphasis>Время начала:
Движения:
Время десятого движения: ></emphasis>
Общее время:
Нестрессовый тест (при приближении или в самом начале родов)
Как бы ни назывался тест, это всегда стресс для беременной женщины. Однако данная процедура не содержит никакого риска и является самым простым (если не считать подсчета движений плода) и дешевым из всех способов оценки состояния ребенка. Нестрессовый тест основан на наблюдении, что во время двигательной активности или недостатка кислорода частота сердечных сокращений плода увеличивается примерно на 15 ударов в минуту. К животу сидящей женщины прикладывают датчик ультразвукового фетального монитора и измеряют частоту сердечных сокращений ребенка. Затем врач просит женщину сообщить, когда она чувствует движение ребенка, и изменение частоты сердечных сокращений вновь фиксируется монитором. Если на протяжении 20 минут регистрируется два повышения частоты сердечных сокращений, тест считается нормальным, или реактивным. Если частота сердечных сокращений плода не увеличивалась в течение контрольных сорока минут, тест считается аномальным, или нереактивным.
Нестрессовый тест дает наиболее точные результаты непосредственно перед родами и чаще всего применяется в случае повышенного риска или для оценки состояния плода при переношенной беременности. В то время как наличие реактивности свидетельствует о здоровье ребенка, отсутствие реактивности в процессе нестрессового теста в 75 процентах случаев является ложной тревогой. Ребенок может просто спать, и очень часто при повторении теста через некоторое время он дает реактивный результат. Если при повторном тестировании реактивность тоже отсутствует, врач для оценки состояния плода может назначить контрактальный стрессовый тест (см. ниже).
Биофизический профиль (при приближении или в самом начале родов)
Эта 40-минутная процедура проводится в кабинете врача и сочетает нестрессовый тест с оценкой активности плода при помощи ультразвукового обследования. Оцениваются следующие параметры: изменение частоты сердечных сокращений, дыхательные движения, мышечный тонус конечностей, движения тела и объем амниотической жидкости. Аналогично шкале Апгар, ребенок получает от 0 до 2 баллов за каждый из этих пяти показателей. Высокий общий балл (от 8 до 10) свидетельствует о том, что с ребенком все в порядке, и следующий тест врач может назначить через одну или две недели. Низкая общая сумма баллов свидетельствует о неблагополучии плода, и врач может порекомендовать немедленные роды.
Биофизический профиль используется на последних неделях беременности для оценки состояния плода в случае беременности с повышенным уровнем риска (при инсулинозависимом диабете или повышенном кровяном давлении), а также переношенной беременности. Высокий или низкий общий балл — это довольно точный индикатор здоровья ребенка. Однако средний по величине балл (от 3 до 6) интерпретировать гораздо сложнее. Несмотря на некоторую субъективность, биофизический профиль является относительно безопасным и полезным тестом для определения самочувствия ребенк