Наркотики уже больше ста лет применяются для уменьшения боли во время родов. Самый известный из них — это димедрол, однако существуют и другие распространенные препараты, такие как фентанил (синтетический родственник димедрола) и препараты, в состав которых входят антагонисты, ослабляющие нежелательные побочные эффекты: стадол, нуморфан и нубаин. У каждого наркотика есть свои преимущества и недостатки, а поскольку под его воздействие попадают и мать, и ребенок, то родителям очень важно знать о действии этих веществ.
Воздействие на ребенка
Наркотики не приносят ребенку никакой пользы — только вред. Ребенок получает препарат вместе с матерью. Через тридцать секунд после внутривенного введения наркотика он попадает в систему кровообращения плода, где его концентрация составляет 70 процентов от концентрации в крови матери. Трудно сказать, как препарат воздействует на плод, находящийся в утробе матери, но здравый смысл подсказывает, что ощущения ребенка должны быть похожи на ощущения матери. Электронный мониторинг детей, матери которых получали наркотики во время родов, выявил, что их сердечный ритм отклоняется от нормы. У этих детей наблюдаются изменения энцефалограммы и дыхательных движений, однако опасность этих изменений по-прежнему не ясна. Наркотики могут оказывать более сильное воздействие на ребенка по двум причинам: центральная нервная система ребенка может оказаться более уязвимой из-за того, что у него еще не до конца сформировался барьер, препятствующий проникновению в мозг чужеродных веществ; кроме того, слабые печень и почки ребенка не могут эффективно расщеплять и удалять эти вещества. Ребенок не только хуже переносит наркотики, но и медленнее избавляется от них. Находясь в утробе матери, ребенок использует плаценту и систему выделения матери, чтобы удалить из организма вредные вещества. После появления на свет эта дополнительная помощь прекращается, и наркотик остается в организме новорожденного гораздо дольше (именно поэтому врачи предпочитают вводить наркотики на первой стадии родов, чтобы плацента помогла ребенку избавиться от них еще до рождения). Максимальное воздействие наркотиков на нервную и дыхательную систему наблюдается черед два часа после введения препарата, но эффект может длиться от четырех до восьми часов. У новорожденных, матери которых во время родов получали димедрол, отмечалось угнетение дыхания, проблемы с кормлением, отклонения в поведении.
Эти нежелательные побочные эффекты сохраняются разное время — в зависимости от дозы наркотика и времени его введения. Наркотики, вводившиеся во время родов, обнаруживались в крови ребенка даже через восемь недель после его появления на свет. Результаты некоторых исследований указывают на то, что анальгетики и анестетики не приносят вреда ребенку (нубаин не оказывает угнетающего воздействия на функцию дыхания новорожденных), однако некоторые ученые убеждены в обратном. Как бы то ни было, абсолютных гарантий никто дать не может.
Воздействие на мать
Наркотики известны своей непредсказуемостью. Разные люди по-разному реагируют на них. Одни роженицы чувствуют значительное ослабление боли при схватках, а другие говорят о том, что наркотик лишь приглушил боль до такой степени, что ее можно было терпеть. В целом наркотики не снимают боль, а просто приглушают ее. Некоторые женщины говорят, что это скорее средство отвлечения, чем обезболивающее. Одни роженицы наслаждаются вызванной наркотиками эйфорией, другим не нравится состояние опьянения, которое ослабляет восприятие происходящего с ними. Кроме того, наркотики влияют на способность ходить и двигаться. Это может привести к замедлению родов. Для некоторых своевременно введенная доза наркотиков — в момент, когда роженица чувствует, что силы оставляют ее — может разорвать цикл истощения и боли, помогая восстановить силы. Другим женщинам такой компромисс ни к чему. Они считают, что уменьшение боли не стоит того, чтобы утрачивать ритм и ощущение родов. То, что помогает одним, может мешать другим.
Хорошей новостью можно считать тот факт, что наркотики, в отличие от эпидуральной анестезии, не замедляют процесс родов — если только их не ввели слишком рано. Применение их (как и всех других анальгетиков) на первых стадиях родов может угнетать деятельность матки, задерживать раскрытие шейки матки и замедлять роды. У некоторых женщин наркотики вызывают тошноту, рвоту и головокружение, другим не нравится ощущение одурманенности, которое мешает ясно мыслить, принимать решения и должным образом реагировать на приближение схватки. Кроме того, медики сообщают о том, что наркотики осложняют общение матери и ребенка: одурманенная мать и одурманенный ребенок производят не очень хорошее впечатление друг на друга.
Разумное использование наркотиков во время родов
Необходимо придерживаться сбалансированного подхода к применению наркотиков во время родов. В большинстве случаев в интересах матери и ребенка лучше отказаться от применения наркотических обезболивающих препаратов. Тем не менее могут возникнуть ситуации (например, неправильное положение ребенка), когда естественные механизмы обезболивания не дают нужного результата и не прибегать к внешней помощи просто опасно. Приведенные ниже советы позволят уменьшить необходимость применения наркотических препаратов, а также ослабить их воздействие на ребенка.
• Попробуйте применить все естественные средства обезболивания, предложенные в главе 9: приемы релаксации, воду, массаж и — самое важное — смену положений на разных стадиях родов.
• Если вы изучаете вопрос безопасности наркотического обезболивания родов, медсестры расскажут вам о том, что нубаин эффективно приглушает боль и реже дает такие побочные эффекты, как чувство опьянения, тошнота и рвота. Тем не менее вы должны знать, что на большинство женщин вторая доза действует не так эффективно, как первая, и поэтому необходимо рассчитывать время введения наркотика. Вам не понадобится вторая доза, если препарат привел вас в норму, а роды продвигаются быстро и у вас появляется позыв к потугам. Если роженица расслабилась, она обычно выдерживает стадию выталкивания ребенка без каких-либо обезболивающих препаратов.
• Если без наркотика не обойтись, предпочтительнее вводить препарат внутривенно; в этом случае облегчение наступает быстрее — и быстрее проходит. Минут через пять-десять после внутривенного введения наркотика роженица обычно начинает чувствовать облегчение, которое может длиться около часа. При внутримышечном введении для достижения максимального эффекта требуется от получаса до часа, но сам обезболивающий эффект может ощущаться в течение трех или четырех часов.
• При внутривенном введении препарата попросите применить гепариновый замок, который позволит вам сохранить подвижность (см. раздел «Нужна ли вам капельница?» в гл. 12).
• Необходимость применения наркотиков редко возникает до начала активной фазы родов, и в этом случае роды могут замедлиться. Однако иногда рекомендуется ввести седативные препараты при продолжительной предродовой фазе, чтобы помочь матери заснуть. В противном случае к моменту начала активной фазы у роженицы не останется сил.
• Чтобы минимизировать воздействие наркотиков на новорожденного, постарайтесь применять их не менее чем за 1–3 часа до появления ребенка на свет, чтобы плацента помогла вывести препараты из организма ребенка. Точное время рождения ребенка предсказать невозможно, но врач обычно указывает момент, после которого применение наркотиков может быть небезопасным. Если вы ощущаете желания тужиться, лучше отказаться от наркотиков — в противном случае не исключено, что ребенок родится в момент максимального действия препарата, и ему понадобятся реанимационные мероприятия и введение блокатора наркотиков — наркана. Различное количество наркотика может оставаться в организме ребенка на протяжении нескольких недель после родов, в результате чего отмечаются трудности с кормлением и отклонения в поведении новорожденного.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Одни женщины испытывают огромную благодарность к врачу, который во время родов применил эпидуральную анестезию, у других этот метод оставляет смешанные чувства. Одни роженицы считают эпидуральную анестезию «даром небес», другие полагают, что она превращает их в пассивного пациента (как выразилась одна мать, «выброшенный на берег кит»). Это волшебное средство, которое иногда называют Роллс-Ройсом акушерской анальгезии, позволяет женщинам рожать без боли. Однако за отсутствие боли приходится расплачиваться — страдают сознание, тело и банковский счет. Некоторые анестезиологи убеждены, что сильную боль, которая не снимается релаксацией и естественными средствами, следует считать осложнением родов. Возможно, наибольшая польза эпидуральной анестезии заключается в том, что дается надежда на то, что выход всегда есть и что мучительная боль во время родов больше не является неизбежной.
Как делают эпидуральную анестезию
Если вы собираетесь позволить кому-то вонзить вам в спину иглу и ввести лекарство в полость спинного мозга, вам полезно знать, что при этом произойдет. Ниже приводятся несколько медицинских терминов, которые помогут вам понять объяснения врача относительно различных вариантов анестезии. Анальгезия — это обезболивание без потери подвижности. Анестезия предполагает более глубокую потерю чувствительности и ограничение подвижности. Большинство препаратов для эпидуральной анестезии содержит как анестетик, так и наркотический анальгетик. Врач может варьировать их соотношение в зависимости от того, какая степень обезболивания и подвижности желательна или необходима для роженицы. За исключением случаев, когда в эпидуральную область вводится только наркотик (в этом случае процедуру называют эпидуральнойанальгезией), врач будет пользоваться термином «эпидуральная анестезия». Термин «эпидуральная» означает, что анестетик будет вводиться в окружающую дуральную оболочку область (греческое слово «эпи» — означат «вокруг» или «снаружи»). Дуральная оболочка — это твердая оболочка спинного мозга. Нервные волокна, передающие сигналы боли при родах, проходят в эпидуральной области. При введении препарата в эту область сигналы боли ослабляются или блокируются. Спинальным называется пространство внутри дуральной оболочки, где находится спинной мозг, нервы и цереброспинальная жидкость. При спинальной анестезии препарат вводится в спинальное пространство и поднимается вверх по спинальному каналу.
Прежде чем делать эпидуральную анестезию, вам внутривенно введут литр жидкости, чтобы увеличить объем крови в организме и предотвратить снижение кровяного давления, которым иногда сопровождается эпидуральная анестезия. Затем врач или анестезиолог попросит вас сесть или лечь на бок и свернуться калачиком, прижав колени к груди, а медсестра протрет вам поясницу антисептиком, и вы ощутите холод. После этого вы почувствуете укол — вам под кожу введут немного анестетика местного действия, чтобы сделать это место нечувствительным к боли. После того, как препарат подействует, врач более длинной иглой введет небольшое количество препарата в эпидуральное пространство, чтобы проверить, попала ли игла в нужное место и нет ли у вас аллергии на лекарство. Если игла введена правильно, врач вводит через иглу пластиковый катетер, а затем извлекает ее, оставляя гибкий катетер в эпидуральном пространстве. Вы можете ощутить небольшое жжение или почувствуете в одной ноге резкую боль, как будто по ней пропустили электрический ток. Через пять минут вы начнете ощущать онемение нижней части тела или почувствуете прилив тепла и покалывание в ногах. Примерно через десять-двадцать минут нижняя половина вашего тела станет вялой, тяжелой или онемевшей — в зависимости от типа использовавшегося препарата.
При непрерывной эпидуральной анестезии катетер подключают к специальному насосу, который запрограммирован на непрерывную подачу определенного количества препарата, причем доза периодически корректируется, чтобы обеспечить вам максимальный комфорт. Если же вы остановили свой выбор на периодической эпидуральной анестезии, в этом случае следующая доза вводится после окончания действия предыдущей, когда вы снова начинаете чувствовать боль. Анестезиолог не всегда может проконтролировать степень потери чувствительности. Большинство женщин говорят, что у них немеет тело ниже пупка, но некоторые сообщают, что снижение чувствительности доходит до сосков. Некоторые роженицы замечают, что у них на коже остаются зоны, где чувствительность сохраняется. Врач или медсестра проверят уровень, до которого произошла потеря чувствительности кожи живота.
После введения препарата предпринимаются определенные меры предосторожности. Медсестра будет измерять вам давление каждые 2–5 минут, а после того, как оно стабилизируется, — каждые пятнадцать минут. Вас положат на левый бок, приподняв голову под углом около 30 градусов. Чтобы снять боль и в правой, и в левой половинах тела, медсестра будет каждый час переворачивать вас с боку на бок. При эпидуральной анестезии подавляется способность чувствовать позывы к мочеиспусканию, и поэтому медсестра введет вам катетер для отбора мочи. Кроме того, вас подключат к электронному фетальному монитору, чтобы убедиться, что ребенок хорошо переносит эпидуральную анестезию. Врач или медсестра периодически будут проверять чувствительность кожи вашего живота, чтобы удостовериться, что вводимая вам доза обезболивающего в достаточной степени снимает боль, но не мешает вам дышать. После удаления катетера онемение сохраняется еще на протяжении двух часов.
Некоторым женщинам, у которых воспоминания о предыдущих родах связаны с невыносимой болью, эпидуральная анестезия может придать смелости родить еще одного ребенка. Как призналась нам одна женщина: «После первых родов я поклялась, что это было в последний раз. Во время вторых родов я выбрала эпидуральную анестезию. Это было замечательно. Теперь я с нетерпением жду следующего ребенка». Однако прежде чем обратиться за помощью к анестезиологу, вспомните о необходимости оценить преимущества и опасности эпидуральной анестезии. Ниже приводятся наиболее часто задаваемые беременными женщинами вопросы.
«Ходячая» эпидуральная анестезия
Это новейшее средство в арсенале анестезиолога, которое снимает боль, но обеспечивает некоторую свободу движений. Это чудо достигается сочетанием наркотических болеутоляющих (анальгетиков) и анестетиков, что позволяет снизить дозу анестетика, необходимого для снятия боли. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов частично сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» эпидуральной анестезией (потому что некоторые женщины могут даже ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранить способность тужиться, не испытывая сильной боли. Вместе с врачом вы должны добиться необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Добавление наркотиков к этому волшебному препарату ускоряет обезболивание (пять минут вместо десяти-двадцати минут без наркотика) и увеличивает продолжительность действия лекарства; в целом такой препарат эффективнее, чем чистый анестетик. Эти новые препараты позволяют роженице вставать при чьей-либо поддержке, садиться на корточки, становиться на колени, а также тужиться. В случае одной лишь наркотической анальгезии женщина может даже стоять и ходить (с поддержкой). Однако эпидуральная анестезия одними наркотическими препаратами редко оказывается эффективной в смысле снятия боли. При введении анестетиков роженица должна оставаться в горизонтальном положении, пока ее организм не привыкнет к новому состоянию, — в вертикальном положении существует риск падения кровяного давления. Добавление наркотического анальгетика не оказывает дополнительного вредного воздействия на ребенка. Применение новой комбинации препаратов обеспечивает роженице как обезболивание, так и активное участие в родах.
Возможные вопросы относительно эпидуральной анестезии
Я хочу знать о том, что происходит в моем организме. Какие вопросы я должна задать врачам?
Воспользуйтесь тремя источниками информации: ваш врач, женщины, которым уже делали эпидуральную анестезию, и анестезиолог. Спросите у врача, какие бывают препараты и какие из них, по его мнению, следует использовать. Выясните, не делает ли состояние вашего здоровья эпидуральную анестезию желательной или, наоборот, нежелательной. Расспросите женщин, которым делали эпидуральную анестезию, об их ощущениях (физических и эмоциональных) или об их отсутствии — после того, как препарат начинал действовать. Что бы они изменили в следующий раз? Обязательно побеседуйте с матерями, которым делали эпидуральную анестезию в выбранной вами больнице, поскольку уровень квалификации анестезиологов в разных лечебных учреждениях может существенно отличаться. Если это возможно, за день до родов поговорите с анестезиологом. Прошел ли он специальное обучение и есть ли у него опыт анестезии во время родов? Поинтересуйтесь преимуществами и опасностями эпидуральной анестезии. Обсудите разновидности препаратов и время их введения. Акушерская анестезия развивается так быстро, что почерпнутые вами из книг и журналов сведения могут уже устареть. Когда мы изучали этот вопрос и пытались узнать у анестезиологов о побочном эффекте того или иного препарата, то часто слышали в ответ: «Мы его больше не применяем!» Не забудьте поинтересоваться и стоимостью процедуры, которая колеблется в пределах от 500 до 1500 долларов.
Существуют ли разные типы эпидуральной анестезии? Как мне узнать, какой тип выбрать? Различают несколько типов эпидуральной анестезии. Непрерывная эпидуральная анестезия предполагает постоянную подачу обезболивающих препаратов в область, окружающую спинной мозг. При периодической эпидуральной анестезии препарат вводится через определенные интервалы времени или «по мере необходимости». У каждого варианта есть свои преимущества. Непрерывная эпидуральная анестезия обеспечивает постоянное обезболивание без эффекта «американских горок», характерного для периодической эпидуральной анестезии, большую стабильность артериального давления и меньшую общую дозу препарата. Некоторые анестезиологи убеждены, что при непрерывной эпидуральной анестезии качество обезболивания и степень подвижности пациента выше, чем при периодической. Другие предпочитают периодическую эпидуральную анестезию, которая позволяет роженице самостоятельно регулировать соотношение между уровнем боли, который она в состоянии вытерпеть, и желаемой степенью подвижности. Обсудите с анестезиологом все достоинства и недостатки каждого типа эпидуральной анестезии. Новый «золотой стандарт» современной анестезиологии — применение комбинации анестетика и обезболивающего наркотика, которая обеспечивает роженице большую свободу движений. (См. раздел «Ходячая» эпидуральная анестезия».)
Возможно, после окончания самой трудной фазы родов эпидуральная анестезия вам будет больше не нужна. Обсудите с врачом возможность отключить эпидуральную анестезию, чтобы определить, можете ли вы выдержать стадию выталкивания плода без обезболивающих препаратов. Некоторые женщины предпочитают, чтобы эпидуральная анестезия действовала на протяжении всех родов, тогда как другие хотели бы отключить ее на стадии выталкивания ребенка, чтобы иметь возможность найти для себя наиболее удобное положение (обычно вертикальное) и активно участвовать в рождении ребенка. Если вы выбрали эпидуральную анестезию, обязательно обсудите с анестезиологом доступные типы анальгетиков и вместе с ним разработайте план, соответствующий вашим потребностям и желаниям. Отдавать предпочтение следует тому типу анестезии, который обеспечит наиболее эффективное снятие боли и в наименьшей степени ограничит свободу движений.
Может пи эпидуральная анестезия нанести вред нашему ребенку? Никто не может дать исчерпывающего ответа на этот вопрос. Анестезиологи и акушеры-гинекологи считают эпидуральную анестезию абсолютно безопасной для ребенка, и результаты многих исследований подтверждают эту точку зрения. Исследования показали, что у детей, матери которых получали эпидуральную анестезию, не отмечается никаких негативных эффектов с точки зрения оценки по шкале Апгар, функционирования нервной системы или изменения биохимии крови. Тем не менее часть вводимых матери наркотиков проникает через плаценту в кровь ребенка уже через несколько минут. У некоторых детей фетальный монитор регистрирует изменения сердечного ритма, хотя опасность этих изменений не доказана. Вероятно, врачи испытывают некоторые сомнения относительно безопасности эпидуральной анестезии для ребенка, поскольку электронный мониторинг плода у матерей, получающих эпидуральную анестезию, считается обязательным. Некоторые наблюдатели обратили внимание, что у новорожденных, чьи матери отдали предпочтение эпидуральной анестезии, в первые недели после появления на свет чаще возникают проблемы с кормлением; кроме того, у них отмечаются отклонения в поведении. По сравнению с детьми тех рожениц, которые не получали медикаментозных препаратов, часть таких детей не так активно искали грудь, когда их сразу же после появления на свет клали на живот матери. Большинство исследований позволяют сделать вывод, что эпидуральная анестезия не приносит особого вреда ребенку, однако нет ни одного исследования, которое подтверждало бы ее абсолютную безопасность. Современные методы оценки такого влияния неточны. Честнее было бы сказать, что еще не найдено препарата, абсолютно безопасного для ребенка в утробе матери. Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность. Еще остались вопросы, на которые нет ответа. Так, например, по неизвестной причине у некоторых женщин после эпидуральной анестезии развивалось лихорадочное состояние, которое рассматривали как легко устраняемую неприятность. Однако новейшие исследования показали, что при перегреве организма матери перегревается и ребенок; более того, температура ребенка может быть выше той, что показывает обычный термометр. Исследователи полагают, что после эпи