Ялом Ирвин
Групповая психотерапия: Теория и практика
1. ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ В ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ
Как действует групповая терапия? Если мы сможем достаточно точно и определенно ответить на этот «простой» вопрос, в нашем распоряжении окажется ключ к наиболее волнующим и спорным проблемам психотерапии. Если выделить те факторы, которые имеют решающее значение в процессе терапии, это может дать терапевтам рациональную основу для выработки своей тактики и стратегии.
Я полагаю, что терапевтические изменения являются в высшей степени сложным процессом и что он происходит через непростое взаимодействие различных компонентов жизненного опыта человека, которые я буду рассматривать как «лечебные факторы». Как известно, сложное состоит из простого, а целостный феномен — из составляющих его процессов, поэтому я начну с описания и обсуждения этих фундаментальных факторов.
С моей точки зрения, лечебные факторы делятся на одиннадцать базовых категорий:
1. Внушение надежды.
2. Универсальность.
3. Сообщение информации.
4. Альтруизм.
5. Корректирующий анализ влияния родительской семьи.
6. Развитие социализирующих техник.
7. Имитационное поведение.
8. Интерперсональное влияние.
9. Групповая сплоченность.
10. Катарсис.
11. Экзистенциальные факторы.
В этой главе мы обсудим первые семь факторов. Факторы «интерперсональное влияние» и «групповая сплоченность» являются настолько важными и сложными, что мы рассмотрим их отдельно. Об «экзистенциальных факторах» речь пойдет в четвертой главе, в контексте изложения соответствующего материала. Поскольку «катарсис» неразрывно связан с другими лечебными факторами, он также будет освещен в четвертой главе. Надо иметь в виду, что, хотя мы и рассматриваем все эти факторы по отдельности, они взаимосвязаны друг с другом: ни один из них не существует и не действует сам по себе.
Некоторые из этих факторов относятся к самому процессу лечения, в то время как другие могут рассматриваться как его условия. Хотя отдельные лечебные факторы действуют в терапевтических группах всех типов, их взаимодействие в разных группах может протекать по-разному; факторы, являющиеся второстепенными или скрытыми в одних группах, могут оказаться первостепенными или открытыми наблюдению в других. К тому же на пациентов в одних и тех же группах могут воздействовать совершенно разные наборы лечебных факторов. По существу, терапия затрагивает сферу глубинных человеческих переживаний и, следовательно, может осуществляться бесчисленным количеством способов (подробнее об этом я пишу в четвертой главе).
Предложенный мной список лечебных факторов основывается на моей клинической практике, на опыте других терапевтов, на впечатлениях пациентов, успешно завершивших курс лечения в группе, на соответствующих системных исследованиях. В то же время надо признать, что ни одно из этих оснований нельзя считать бесспорным, а свидетельства руководителей группы и ее членов достаточно объективными, равно как нельзя считать нашу исследовательскую методику совершенной и применимой для всех случаев.
Групповые терапевты предлагают разнообразные и внутренне противоречивые перечни лечебных факторов (см. главу 4). Без всякого сомнения, их можно считать бескорыстными и неангажированными обозревателями. Все они потратили время и силы на то, чтобы добиться определенных терапевтических результатов, и их мнения по тому или иному вопросу в большей степени определяются их собственным опытом. Даже среди терапевтов, разделяющих одни и те же убеждения и употребляющих одни и те же термины, может не быть единого мнения о том, почему у пациентов наступает улучшение. Недавно я и мои коллеги, изучая группы встреч, обратили внимание на то, что многие руководители групп, добившиеся успеха, объясняют его факторами, не имеющими никакого отношения к терапевтическому процессу; например, техникой «горячего стула», или невербальными упражнениями, или непосредственным влиянием своей личности (см. главу 14). Но это нас не удивляет — история психотерапии изобилует врачами, которые могли эффективно лечить, но не могли объяснить причины этого. Иной раз у нас, терапевтов, «опускаются руки», настолько остро мы чувствуем, что зашли в тупик. У кого из нас не было пациента, у которого совершенно необъяснимым образом наступало общее улучшение состояния?
Опрашивая пациентов групповой терапии в конце курса лечения, мы можем получить данные о том, какие лечебные факторы, с их точки зрения, оказали на них наиболее позитивное воздействие, а какие наименее; кроме того, в течение самого курса лечения пациенты могут сообщать нам на каждом занятии о тех моментах, которые показались им наиболее важными. Для получения этих сведений можно использовать метод интервью или любой другой метод сбора данных. Но надо иметь в виду, что оценки пациентов — это субъективные оценки. Разве не будут пациенты отмечать факторы, лежащие на поверхности, и естественным образом, игнорировать запредельные для их понимания сущностные факторы лечения? Разве на их ответы не будут влиять факторы, не поддающиеся нашему контролю? Например, сообщаемые ими сведения могут носить печать личного отношения к терапевту или к группе. (Исследования показали, что через четыре года после окончания курса лечения бывшие пациенты оказались способными более трезво рассуждать о негативных моментах своего пребывания в группе, чем будучи опрошенными сразу после окончания курса (1).)