Философ Донна Дикенсон полагает, что к оформлению всех бумаг следует относиться серьезно не только потому, что это требование закона, а из соображений морального плана, поскольку «именно получение от пациента информированного согласия остановит движение вероятностной машины и тем самым закроет вопросы о моральной удаче и риске для врача».[40] Вероятность неблагоприятного результата лечения существует всегда, но врач все равно не может противостоять чувству вины или раскаяния в случае неудавшегося лечения. Информированное согласие, если оно получено надлежащим образом, переносит часть ответственности за возможную неудачу с врача на пациента (при условии, что последний осознает возможный риск и что врачи не допустят ошибку). Как пишет Дикенсон, «если информированный пациент согласился на лечение, с этической точки зрения вину за неблагоприятный исход этого лечения нельзя будет возложить на компетентного врача. Сознательно упрощая, можно сказать, что врач в такой ситуации окажется не плохим, а просто невезучим и будет испытывать сожаление, но не раскаяние или чувство вины».[41] Если это так, то, действительно, бланк информированного согласия может оказаться для него спасательным кругом.
Разумеется, акцент таким образом смещается с результатов на процедуру лечения. Хаус часто ссылается на итоги применения своих методов: раз больные выздоравливают, к нему не может быть никаких претензий. Это позиция результативиста («результаты поступка определяют, плох он или хорош»), или патерналиста («доктор решает, что лучше для пациента»), или и того, и другого. Как подчеркивает Дикенсон, «аргумент "они вам потом спасибо скажут" исключительно привлекателен для клиницистов».[42] Проблема в том, что, если Хаус потерпит неудачу, он останется абсолютно беззащитным в первую очередь в этическом плане. И хотя его это, может, и не беспокоит, зато беспокоит тех, кто его окружает, и нас, зрителей. Обходясь без согласия пациента либо сообщая ему не всю информацию, Хаус (даже если назначенное лечение кажется единственно верным) не только нарушает стандарты оказания медицинской помощи, но и рискует с точки зрения результирующей удачи: все будет прекрасно, если лечение поможет (как обычно и бывает у Хауса), но невозможно знать наверняка, что так и будет. И хотя, как Кадди говорит Форману в эпизоде «Обман» (2/9), «Хаусу все время везет», это везение не отменяет риска.
Если оценивать врача, основываясь на принципах результативизма, смерть пациента означает, что врач сделал что-то неправильно и виноват. То же и с патернализмом: если результаты не соответствуют интересам пациента, врачу нечего сказать в свое оправдание. Дикенсон утверждает, что оба принципа сомнительны. Она убеждена: «Обязанность врача состоит не в том, чтобы непременно получить надлежащий результат, но в том, чтобы получить его корректным образом <…> абсолютистская интерпретация информированного согласия пациента защищает и врача, и пациента: врача — от моральной ответственности, пациента — от посягательств на его автономию».[43]
Безусловно, основная проблема с получением информированного согласия состоит в том, что чрезвычайно трудно определить степень «достаточности» информирования, сообщая пациенту о риске. Кроме того, что делать, если пациент не в состоянии дать согласие, а лица, которые могут представлять его интересы, недоступны либо не имеют такого права (в соответствии, например, с законодательствами других стран)?[44]
Так, пациентка, которую Форман «убил» в эпизоде «Воспитание щенков», испытывает трудности с принятием решений. Эпизод, собственно, и начинается с ее приступа абулии (абулия — неспособность принять волевое решение, патологическое безволие, возникающее обычно в результате повреждения головного мозга). Второй приступ случается, когда Хаус просит ее подписать форму согласия на облучение. Из-за приступа пациентка не может решить, что делать. Когда она теряет сознание, Хаус говорит медсестрам, чтобы девушку везли на облучение, а форму она несомненно захочет подписать, как только придет в себя. Кроме того, перечисляя пациентке возможные осложнения, Хаус резко меняет тему и, не дав ей времени обдумать риск, спрашивает, почему ей не нравится Форман. Вряд ли тут можно говорить о сколько-нибудь взвешенном решении. Зрителям не показывают, как девушка подписывает форму, но можно догадаться, что у нее нет возможности отказаться.
Имеет ли какое-то отношение сомнительный характер получения согласия на облучение к сильному сожалению агента и даже раскаянию, которые испытывает Форман? Если бы Форман сам просил согласия у девушки, чувствовал бы он себя по-другому после ее смерти? Легче ли бы он смирился со своей виной? Если бы у пациентки было время подумать о последствиях облучения и обсудить их с врачами, может, она по-другому бы среагировала на сообщение об их ошибке с диагнозом?
Очень может быть, что моральная удача представляет проблему, только если мы оперируем простыми, черно-белыми категориями. Если мы стремимся к моральной безупречности, ищем однозначного ответа на вопрос «кто виноват?» или хотим четко отграничить нашу сферу ответственности, понятие «моральная удача» спутывает нам все карты. Если же безупречность для нас несущественна, то моральная удача может просто послужить лишним подтверждением тому, что жизнь — штука непростая. Согласно Уокер, логичнее выносить моральные оценки людям исходя из их поступков, а не оценивать эти поступки изолированно. Когда мы рассматриваем человека в контексте его жизни (Дикенсон называет такой подход «нарративным»), многое из того, что смущало нас в проблеме моральной удачи, становится понятным. Для нас имеет значение (и, похоже, так и должно быть), почему превысил скорость водитель, сбивший человека, — спешил ли он домой, где случилась какая-то беда, или был пьян. Узнав, что Чейз в «Ошибке» был рассеян из-за смерти своего отца, а не из-за похмелья, мы уже не можем обвинить его в безразличии к пациентам. Весь эпизод выстроен так, чтобы играть на том, как мы относимся к его оплошности: сначала мы думаем, что он ленив или беззаботен, и только в конце узнаем, что его выбила из колеи смерть отца, и наша реакция на это открытие высвечивает критерии, которыми мы инстинктивно руководствуемся, когда хвалим или осуждаем.
В конечном счете, как пишет Уокер, «агент олицетворяет не самодостаточную рациональную волю, исчерпывающе выраженную в каждом акте принятия решения, но историю осознанных или неосознанных компромиссов, каждый из которых в той или иной степени влияет на его последующие решения, историю развития сквозных тем, значительных и мимолетных проектов, в том числе и всей его жизни».[45] Мы знаем о характере отношений Чейза с отцом. Смятение, которое испытывал Чейз, не освобождает его от ответственности за смерть пациентки, но помогает нам не судить его слишком строго.
Кроме того, мы не можем выбирать — «за это возьмем на себя ответственность, а за это не возьмем». Вспомните, как мы ожидаем, что убивший ребенка водитель будет испытывать сожаление, хотя в случившемся и нет его вины; другими словами, как пишет Уокер, «человек в ответе не только за то, что может контролировать».[46] Общая картина, контекст нашей жизни, требует, чтобы мы несли ответственность за множество решений, которые не принимали. Это необходимое условие человечности, и за его соблюдение мы уважаем тех, кому доброта и цельность характера позволяют с честью вести себя в любых обстоятельствах. И если так, то моральная удача не обесценивает мораль как неотъемлемую характеристику человека, но скорее дает ей больше возможностей для проявления.
40
Donna Dickenson, Risk and Luck in Medical Ethics. Cambridge: Polity Press, 2003. (Дикенсон Д. Риск и удача в медицинской этике.) Я не пытаюсь осветить юридические аспекты информированного согласия, поскольку на это потребовалось гораздо больше места, чем то, которым я располагаю.
41
Donna Dickenson, Risk and Luck in Medical Ethics. Cambridge: Polity Press, 2003. (Дикенсон Д. Риск и удача в медицинской этике.)
42
Donna Dickenson, Risk and Luck in Medical Ethics. Cambridge: Polity Press, 2003. (Дикенсон Д. Риск и удача в медицинской этике.)
43
Donna Dickenson, Risk and Luck in Medical Ethics. Cambridge: Polity Press, 2003. (Дикенсон Д. Риск и удача в медицинской этике.)
44
Donna Dickenson, Risk and Luck in Medical Ethics. Cambridge: Polity Press, 2003. (Дикенсон Д. Риск и удача в медицинской этике.)
45
Margaret Walker (Coyne), "Moral Luck?", Journal of Value Inquiry 19, no.4 (1985). (Уокер (Койн) М. Моральная удача?).