Хирургические болезни

• данных объективного исследования: каких именно из всего многообразия полученной информации;

• данных лабораторных исследований: каких именно, выделить те, которые способствовали постановке диагноза;

• данных инструментальных исследований: каких исследований и какая информация помогла поставить диагноз.

Этот раздел не может состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.

Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

В заключении раздела формулируется полный развернутый клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без отдельного обоснования).

XVI. Дифференциальная диагностика

Основой дифференциальной диагностики являются клинические проявления заболевания, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину. Нет, как правило, необходимости дифференцировать хронические заболевания, протекающие месяцы и даже годы, с экстренной хирургической патологией и наоборот. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляют дифференциальнодиагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из вышеперечисленных заболеваний.

Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться на той клинической картине заболевания, которая имеется у курируемого больного.

XVII. Этиология и патогенез

В этом разделе приводятся основные теоретические положения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания. Обязательно должны быть проанализированы его осложнения и причины, способствующие их развитию.

Основное внимание должно быть уделено современным теориям. В заключение, используя данные истории болезни, следует подчеркнуть те факторы, которые могли явиться причиной развития заболевания у курируемого больного.

XVIII. Лечение

Этот раздел, несмотря на его порядковый номер, по сути, является важнейшим в истории болезни, поскольку, как говорилось выше, больной обращается к врачу не для проведения многочисленных диагностических исследований, а с целью избавиться от страданий, обусловленных тем или иным заболеванием, либо, по крайней мере, минимизировать его клинические проявления. В этом разделе необходимо осветить все те современные принципы и методы лечения данной патологии, которые в настоящее время создала мировая медицинская наука. Следует четко выделить консервативные и оперативные методы лечения, включая открытые, мини-инвазивные, видеохирургические, эндовазальные и прочие вмешательства. Должны быть проанализированы сильные и слабые стороны этих методик, показания и противопоказания к каждому из них.

Описывая оперативный метод лечения, нужно остановиться на предоперационной подготовке больного, технике хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных), ведении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнениях.

В заключение, основываясь на вышеперечисленных данных, следует определить оптимальную, на ваш взгляд, лечебную тактику по отношению к курируемому больному и описать тот комплекс лечебных мероприятий, который показан в данном конкретном случае. Не является ошибкой предложение иного метода лечения больного, чем тот, который был применен лечащим врачом, поскольку он действовал в конкретной ситуации, не всегда предполагающей доступность самых современных инструментальных и фармакологических методик. Однако в такой ситуации куратор обязан аргументированно показать преимущества предлагаемого им метода.

XIX. Дневник наблюдения за больным

В течение периода курации, до момента сдачи истории болезни преподавателю, куратор должен ежедневно записывать данные о состоянии больного, отражая в дневнике динамику течения заболевания, эффективность проводимого лечения.

Запись производится соответственно следующей схеме:

Пульс Дневник наблюдения Назначения: Температура: за больным 1) режим; — утренняя;   2) стол; — вечерняя   3) лечебные назначения с конкретными дозировками и кратностью введения препаратов;4) анализы