При осмотре состояние больной средней тяжести, пульс 88 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 14х109/л.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какими исследованиями можно его подтвердить?
3. Как следует лечить больную?
Задача 47
Больная, 52 года, поступила в клинику через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчение, повышение температуры тела до 37,5 "С.
Указанные симптомы развились после приема алкоголя, острой и жирной пищи. Подобные приступы были и раньше.
При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые, лицо и отлогие места живота с цианотичным оттенком. Число дыханий 28 в минуту, пульс 100 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье и эпигастральной области, при глубокой пальпации выявляется болезненность левого подреберья и левой поясничной области. Дно желчного пузыря не пальпируется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительный симптом Ортнера, симптомы Мерфи, Мюсси сомнительные. По данным ранее проведенной холецистографии, в желчном пузыре — множественные конкременты. Количество лейкоцитов крови — 12х109/л.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие исследования и лабораторные показатели помогут установить правильный диагноз?
Задача 48
Больную, 38 лет, оперируют по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. При ревизии подпеченочного пространства обнаружен резко увеличенный, синюшно-багрового цвета желчный пузырь с обширными наложениями фибрина. Общий желчный проток диаметром 1,5 см. Пальпаторное его обследование затруднено из-за выраженной воспалительной инфильтрации тканей печеночно-двенадцатиперстной связки.
1. Какая форма острого холецистита обнаружена?
2. Какая операция будет выполнена в данном случае?
3. Какие интраоперационные исследования следует предпринять?
Задача 49
У больного, 60 лет, 2 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Была однократная рвота желчью. Температура тела повысилась до 37,4 "С. Ранее при ультрасонографии выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного удовлетворительное, пульс 92 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где не определяется каких-либо объемных образований. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 10х109/л.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Укажите лечебную тактику.
Задача 50
Больная, 56 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 °С, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.
Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18х109/л.
Проводимая консервативная терапия привела к улучшению состояния больной. Явления перитонита регрессировали. Болевой синдром купировался. Желчный пузырь уменьшился в размере, однако его дно продолжает определяться при глубокой пальпации. Сохраняется интенсивная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Билирубин крови — 120–90-30 мкм/л.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.
Задача 51
У больной, 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение общего желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. При интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела общего желчного протока.