1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Как вы считаете, чем объясняется тяжесть состояния больного?
3. Существует ли возможность увеличить сердечный выброс путем ремоделирования левого желудочка?
4. Нужно ли больному вмешательство на коронарных артериях?
5. Какая операция может быть выполнена больному после необходимой предоперационной подготовки?
6. В каких условиях проводятся подобные операции?
Ситуационные задачи по теме «Желудочно-кишечные кровотечения»Задача 147
При обследовании больного, 56 лет, с желудочным кровотечением установлено, что его причиной является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфатический узел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.
Какую тактику должен избрать хирург?
Задача 148
У больного, 26 лет, 4 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови — 70 г/л. Больному предложена экстренная операция.
1. Почему больного нужно экстренно оперировать?
2. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?
3. Какая операция наиболее оправданна в данном наблюдении?
Задача 149
У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Гемоглобин крови — 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки — язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение. Какова должна быть лечебная тактика в этом случае?
Задача 150
У больного, 66 лет, перенесшего 3 мес назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение семи дней. При аноскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови — 7,6 г/л%.
1. Нужно ли предпринять какие-либо дополнительные методы обследования?
2. Какой должна быть тактика хирурга?
Задача 151
Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и наличие следов крови в кале. Больна в течение шести месяцев; первоначально боли были особенно резкими, а затем интенсивность их уменьшилась. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена на задней комиссуре анального канала продольная линейная рана (1,5x1,0x0,5 см), бледная, с гипертрофическим валом вокруг.
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Какова лечебная тактика?
Задача 152
Больная, 75 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на головные боли, выделения крови и слизи из заднего прохода, слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она страдает гипертонической болезнью, причем гипертонические кризы нередко сопровождаются выделением крови из заднего прохода; ранее перенесла инсульт. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, рассеянные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 150/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании определяются увеличенные геморроидальные узлы, безболезненные при пальпации; на перчатке — кал обычной окраски и следы крови и слизи.
1. Какова скорее всего причина кишечных кровотечений?
2. Нужны ли дополнительные исследования, если да, то зачем и какие?