• раннее удаление эксудата из плевральной полости;
• быстрое расправление легкого;
• закрытие имеющегося бронхоплеврального свища.
1. Консервативная терапия, в том числе интенсивная инфузионная, антибактериальная и детоксикационная является обязательным, но вспомогательным мероприятием, применяется в комбинации с пункциями плевральной полости и другими манипуляциями и оперативными вмеша-тельствами.
2. Повторная пункция плевральной полости с аспирацией содержимого.
3. Торакоцентез с постоянной аспирацией и непрерывным или фракционным промыванием гнойной полости рис. 3.3).
4. Торакоскопия с рассечением спаек, удалением некротических тканей, фибрина, санацией антисептиками, фотокоагуляция, адекватное дренирование.
5. При хронической ограниченной эмпиеме произво-дятся различные виды торакопластики или плеврэктомия и декортикация легкого (операция Де-лорма).
Рис. 3.3. Введение дренажа в плевральную полость с помощью троакара (торакоцентез).
Пиопневмоторакс
Развивается при вскрытии туберкулезной каверны или периферического абсцесса легкого, сообщающегося с бронхом (рис. 3.4). Клиническое проявление пиопневмоторакса может быть острым, подострым и стертым.
Рис. 3.4. Поражение плевры
А – пиоторакс
Б – пиопневмоторакс
При остром пиопневмотораксе в плевральную по-лость вскрывается достаточно большой абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. Это сопровождается развитием плевро-пульмонального шока: интенсивные боли, тяжелая одышка, приводящая к неэффективному дыханию, выраженное падение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, олигурия.
При подостром течении пиопневмоторакса имеет место прорыв в плевральную полость небольшого субплеврального гнойника, не имеющего сообщения с крупным бронхом. Характеризуется подострым течением, типичным для гнойного плеврита.
Стертая форма пиопневмоторакса возникает в тех случаях, когда гнойник легкого вскрывается в ограниченный спайками отдел плевральной полости. Чем меньший отдел плевры вовлекается в процесс, тем менее выражена картина пиопневмоторакса.
1. Торакоцентез во II межреберье по среднеключич-ной линии, VII межреберье по среднеподмышечной, дренаж плевральной полости по Бюлау, при неэффективности – активная вакуум-аспирация. Дополнительно – санация плевральной полости антисептиками (диоксидин, хлоргексидин и др.).
2. Торакотомия или видеоторакоскопии, сегментар-ная резекция, лобэктомия, плеврэктомия, декортикация легкого, дренирование плевральной полости.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – патологическое состояние организ-ма, обусловлено наличием (поступлением) в плевральную полость воздуха.
1. Проникающие ранения грудной клетки
2. Повреждение легкого (бронха)
Проникающие ранения грудной клетки могут быть вследствие механического повреждения или операционной травмы
Повреждения легкого (бронха) возможны при за-крытой травме и спонтанные (самопроизвольные без видимой причины).
Возможные причины самопроизвольного пневмоторакса:
• Буллезная эмфизема
• Кисты легких
• Пневмосклероз
• Плевральные сращения
• Туберкулез легких
• Абсцесс легких, сообщающийся с бронхом.
Пневмоторакс может быть односторонним и двусто-ронним.
Патогенез расстройств гомеостаза при пневмотораксе.
1. Коллабирование (спадение) легкого
2. Нарушение легочной вентиляции – ухудшение условий оксигенации крови
3. Нарушение транспорта кислорода, развитие гипоксемии и гипоксии
Основные общие признаки пневмоторакса
1. Боли в грудной клетке
2. Выраженная одышка
3. Цианоз
4. Кашель преимущественно сухой, но возможен и с отделением мокроты, в том числе гнойной.
5. Тимпанит при перкуссии
6. При аускультации дыхание ослаблено или не выслушивается
7. Тахикардия
8. Артериальная гипотония.
Классификация пневмоторакса:
1. Открытый
2. Закрытый
3. Клапанный
4. Пиопневмоторакс
Открытый пневмоторакс – состояние, когда воздух через рану грудной стенки свободно поступает в плевральную полость на вдохе и свободно выходит из нее на выдохе.
Закрытый пневмоторакс – состояние, когда воздух, попавший в плевральную полость, не имеет выхода из нее.
Клапанный пневмоторакс – поврежденное легкое или мягкие ткани грудной стенки могут приобрести роль клапана: на вдохе они пропускают воздух в плевральную полость, на выдохе – препятствуют его выходу обратно. Таким образом, в плевральную полость «накачивается» воздух, создается напряженный пневмоторакс, легкое коллабируется, происходит смещение органов средостения в здоровую сторону, нарушается функция сердца, появляется и прогрессирует подкожная или медиастинальная эмфизема. Вследствие нарастающего расстройства дыхания и гемодинамики состояние быстро ухудшается.
1. Рентгенография грудной клетки
2. Пункция плевральной полости
3. Торакоскопия.
При небольшом пневмотораксе без существенного сдавления легких лечение консервативное: противовоспалительная и антибактериальная терапия.
При существенном сдавлении легкого – плевральная пункция во II межреберьи по среднеключичной линии с аспирацией воздуха. Контроль эффективности осуществляется рентгенологически через сутки.
При неэффективности – торакоцентез во II межреберьи, дренаж плевральной полости по Бюлау или активная вакуум-аспирация.
Гемоторакс
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости в результате повреждения грудной стенки или органов грудной полости.
1. Повреждение тканей грудной стенки
2. Повреждение ткани легкого
3. Повреждение органов средостения.
При повреждении тканей грудной стенки или органов грудной полости возникает кровотечение, со скоплением крови в плевральной полости. Это приво-дит к сдавлению легкого, нарушению легочной вентиляции и анемии. В дальнейшем, излившаяся кровь свертывается. Вторичный фибринолиз возможен в ограниченных пределах при небольшом гемотораксе.
В зависимости от кровопотери может развиться ост-рая анемия, геморрагический шок или геморрагический коллапс.
Расстройство дыхания также зависит от скорости кровотечения и объема кровопотери.
В зависимости от количества крови, излившейся в плевральную полость, выделяют малый, средний и большой гемоторакс.
Малый гемоторакс – излившаяся кровь занимает до 1/3 плевральной полости. Это манифестируется умерен-ным расстройством системной гемодинамики и одыш-кой.
Малый гемоторакс может быть ограниченным:
1. Верхушечный
2. Междолевой
3. Паракостальный
Средний гемоторакс – излившаяся кровь занимает 2/3 плевральной полости (уровень крови достигает нижнего угла лопатки). Подобное состояние приводит к выраженным расстройствам системной гемодинамики и тяжелой одышке.
Большой гемоторакс – излившаяся кровь занимает всю или почти всю плевральную полость. Это проявляется тяжелым расстройством системной гемодинамики и неэффективным дыханием, проявляющимся цианозом кожи, ногтевых лож и видимых слизистых.