3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (возможность визуализации язвы, прицельной биопсии)
4. Патоморфологическое исследование биоптатов (важно для выявления малигнизации язвы)
5. Радиоизотопное исследование моторно-эвакуаторной функции желудка (сканирование, гастросцинтиграфия на гамма-камере и др.)
6. Электрогастрография.
7. Баллонография (баллонокинезиография) желудка.
8. Метод поэтапной манометрии с использованием методики открытого катетера и аппарата Вальдмана (давление в пищеводе в норме 0-40 мм вод. столба, в желудке – 50-80, в 12-перстной кишке – 85-130).
9. Изучение регионарной гемодинамики (реогастро-графия, интрагастральная реоплетизмография)
10. Ультразвуковое исследование
11. Термография (дистанционная регистрация есте-ственного инфракрасного излучения). При обострении язвенной болезни определяется зона разлитой гипертермии в эпигастральной области.
Рис. 5.2. Рентгенологические признаки язвы желудка
а – язва желудка (ниша);
б – гигантская язва желудка.
Осложнения язвенной болезни
Пилородуоденальный стеноз
Наблюдается у 20-45% больных язвенной болезнью.
Клинические стадии стеноза:
1. I ст. – относительной компенсации
2. II ст. – субкомпенсации
3. III ст. – декомпенсации:
Декомпенсация А – частично сохранившаяся сократительная способность мышечной стенки желудка;
Декомпенсация Б – полная потеря сократительной функции желудка
Рис. 5.3. Фиброгастроскопия
а – язва желудка с консервацией складок;
б – язвы малой кривизны;
в – рубец в месте бывшей язвы с конвергенцией складок слизистой.
В стадии относительной компенсации (I ст.) имеет место обычная клиническая картина язвенной болезни, но после приемы пищи больные отмечают длительную тяжесть в эпигастральной области (пища у подобных больных задерживается в желудке на 4…6 часов), беспокоит стойкая отрыжка, изжога. Питание не нарушено. Эпизодически у больных может возникать рвота «от переедания», которая приносит облегчение. Подобное состояние может продолжаться неделями и даже месяцами.
II стадия пилородуоденального стеноза характеризуется постоянным пищевым остатком в желудке, несмотря на гипертрофию мышечной стенки и сохранение ее тонуса.
Больные отмечают постоянное чувство переполнения желудка, периодически сопровождающееся схваткообразными болями в животе и отрыжкой. Ежедневная закономерная весьма обильная рвота либо к вечеру, либо утром натощак, после сна, накануне съеденной пищей. Содержимое желудка кислое, иногда с неприятным запахом. Прогрессирующая потеря веса.
Натощак желудок содержит много жидкости, по-этому отмечается эпигастральное вздутие, видимая на глаз перистальтика и шум плеска при легком поколачивании согнутыми пальцами над областью вздутия. Барий, данный для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, задерживается в просвете его на срок более 24 часов.
Стадия декомпенсации манифестируется вздутием живота, периодически видна вялая перистальтика желудка. Беспокоят постоянное мучительное чувство переполнения желудка, тошнота, изжога, весьма часто бывает икота.
Для декомпенсации «А» характерна рвота, наступающая 1 раз в 3-4 дня, застойная, содержимое – разложившаяся пища, обильная, 4…6 литров. Желудочная стенка сохранила способность к тоническому сокращению, но оно наступает при значительном растяжении мышечных волокон. Больной после рвоты получает облегчение, поэтому нередко умышленно ее вызывает путем введения двух пальцев в ротоглотку. После рвоты больные промывают ротоглотку, а иногда и желудок, водой или слабым раствором марганцовки, вызывая повторно искусственную рвоту. Все это дает облегчение на несколько дней, а затем вся процедура повторяется, при этом больные быстро теряют вес.
При декомпенсации «Б» у больных желудок и пищевод заполнены пищевыми массами, слизью, жидкостью. Беспокоит нарастающая слабость, жажда. При приеме пищи или воды возникает рвота небольшим количеством съеденной пищи, наблюдается отрыжка пищей, при наклонном положении у больных возникает регургитация – зате-кание в носоглотку, рот и нос содержимого желудка (пищевода).
Состояние больных тяжелое, живот увеличен в объеме, шум плеска практически по всему животу, изнурительная икота.
Одышка, тахикардия, олигурия, иногда желудочная тетания (общие судороги, тризм жевательной мускулатуры, сведение пальцев кистей («рука акушера» – симптом Труссо), подергивание мимической мускулатуры – расстройство водно-солевого обмена (Ca+, K+, Cl- и др.).
При декомпенсированном стенозе привратника, особенно в стадию «Б» у больных в течение нескольких дней развиваются необратимые изменения вследствие полиорганной недостаточности.
В развитии клиники пилородуоденального стеноза имеют решающее значение три фактора:
1. Степень сужения выходного отверстия желудка;
2. Состояние мышечной стенки желудка
3. Воспалительная инфильтрация в области язвенного дефекта.
1. Восстановление водно-электролитного обмена путем введения сбалансированных по ионному составу растворов (р-р Рингера, Дарроу и др.), каллоидных растворов.
Контроль восстановления водно-электролитного ба-ланса:
• исследование ЦВД
• почасовой и суточный диурез;
• удельный вес суточной мочи;
• исследование электролитов.
При гастральной тетании повторное внутривенное введение растворов хлористого кальция (10% – 10 мл) и натрия (10% – 10 мл).
2. Парентеральное питание (аминокислоты и гипертонические растворы глюкозы)
3. Противоязвенное лечение
4. Систематическая декомпрессия желудка с фракционным промыванием его просвета
5. Оперативное лечение, цель: устранение непроходимости, создание условий для восстановления пассажа, излечение от язвенной болезни.
Выполняются органосохраняющие оперативные вмешательства: различные виды ваготомий (СПВ, КЖВ, СтВ) с дренирующими желудок операциями (дуоденопластика или пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Финнею, гастродуоденостомия по Джа-булею, гастроэнтеростомия). При декомпенсированном стенозе «Б» выполняется резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру.
Пенетрация язвы
Пенетрация язвы – это проникновение язвы в прилегающие органы и ткани.
Стадии пенетрации язвы (рис. 5.4.)
1. I стадия – внутристеночная пенетрация (проникно-вение язвы до серозного слоя).
2. II стадия – формирование фиброзного сращения с прилежащим органом.
3. III стадия – завершенная пенетрация в соседний орган.
Клиника пенетрирующей язвы характеризуется изменением характера болей и появлением симптомов со стороны органа, в который пенетрирует язва.
Рис. 5.4. Динамика пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
а – внутристеночная пенетрация
б – пенетрация в виде фиброзного сращения
в – завершенная пенетрация в соседний орган
Основные симптомы пенетрирующей язвы
1. Упорные постоянные боли в эпигастральной области, иногда с четкой локализацией постоянного характера.
2. Прием пищи не оказывает существенного влияния на локализацию и интенсивность боли.
3. Изменение интенсивности боли от положения больного, поэтому нередко вынужденное положение больного в постели.
4. Иррадиация болей чаще в поясничную область (пенетрация в поджелудочную железу, малый сальник)