• Нестабильный гемостаз (красный тромб в язве, возможное подтекание крови из под тромба и др.)
• Стабильный гемостаз (язва покрыта фибрином, сосуд закрыт белым тромбом, отсутствии крови в желудке)
3. Рентгенологическое исследование (обнаружение язвенного дефекта на фоне явных признаков кровотечения)
4. Артериография (цилиако-, мезентерикография).
Лечение гастродуоденального кровотечения начинают с комплекса консервативной терапии. Исключение составляют пациенты, поступившие в стационар в состоянии геморрагического коллапса или шока. Подобные больные сразу подаются в операционную и на фоне интенсивной инфузионной терапии им выполняют экстренную операцию, направленную на окончательную остановку кровотечения (иссечение язвы с ушиванием, резекция желудка).
Остальным проводится интенсивная гемостатическая терапия и восстановление ОЦК. При безуспешности консервативного лечения или рецидиве кровотечения в стационаре на фоне гемостатической терапии производится срочная операция, направленная на окончательную остановку кровотечения.
При нестабильном гемостазе особенно у лиц старше 60 лет выполняется срочная (через 6-48 ч) операция. При стабильном гемостазе проводится консервативное лечение язвенной болезни, при наличии показаний к операции – плановое хирургическое вмешательство.
Цель операции при гастродуоденальном язвенном кровотечении: окончательная остановка кровотечения, осуществление оперативного лечение язвенной болезни.
Выполняются следующие виды оперативных вмеша-тельств:
1. При язвенной болезни желудка:
• Иссечение язвы с кровоточащим сосудом.
• Клиновидная резекция желудка вместе с кровоточащей язвой
• Дистальная резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру, пилоросохраняющие резекции по Маки-Шалимову-Горбашко, проксимальная резекция желудка при кардиальных язвах.
2. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
• Иссечение кровоточащей язвы с последующим ушиванием или выполнением дренирующих желудок операций (дуоденопластика, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, Финнею и др.).
• Иссечение язвы дополненное ваготомией (СПВ, СтВ и др.) с дуодено- или пилоропластикой.
• Прошивание язвы с кровоточащими сосудами, особенно при ее локализации на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. Операция дополняется ваготомией и дренирующей желудок операцией (чаще пилоропластикой по Финнею).
• Резекция желудка по способу Бильрот I, Бильрот II, Ру вместе с кровоточащей язвой.
Малигнизация язвы
Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%).
Характерные признаки перерождения язвы в рак:
1. Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи.
2. Потеря аппетита.
3. Отвращение к мясной пище.
4. Прогрессирующая потеря массы тела
5. Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.).
6. Размер язвы больше 2,5-3 см.
7. Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%).
8. Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.).
9. Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5-3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6-7 кусочков-биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием.
Лечение малигнизированных язв желудка оператив-ное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа.
Общие принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
В соответствии с показаниями возможно консервативное или оперативное лечение.
Ближайшими задачами консервативной терапии являются:
1. снижение желудочной секреции и протеолити-ческой активности желудочного сока;
2. ликвидация болевого синдрома;
3. подавление воспалительного процесса в язве;
4. восстановление основных функций желудка и 12-перстной кишки;
5. усиление репаративных процессов в организме;
6. нормализация деятельности вегетативной нервной системы, подкорковых структур и ЦНС;
7. повышение иммунобиологических возможностей организма.
Противосекреторные препараты
1. блокаторы Н2 рецепторов гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин, ильфанин, квамател и др.);
2. производные бензимидазола, блокирующие фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты (омепразол, омез, мепрал, огаст, лосек);
3. антихолинэстеразные средства (атропин, платифиллин, хлоразил и др.).
Антацидные препараты и адсорбенты
1. растворимые (бикарбонат натрия, смесь Бурже)
2. нерастворимые (карбонат кальция, гидроокись алюминия, альмагель, фосфолюгель)
3. комбинированные препараты (викалин, викаир и др.)
Анальгетики и спазмолитики (баралгин, триган, спазмалгон, но-шпа, папаверин)
Цитопротекторные средства
1. простагландины (цитотек, мезопростол, энпро-стил);
2. препараты местного защитного действия (де-нол, сукрафальк, софалкон и др.);
3. слизеобразующие средства (карбеноксолон, ликвиритон – связывают желчные кислоты, показаны при ДГР).
Репаранты
1. препараты, восстанавливающие нарушенную регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны (метилурацил, нуклеинат натрия, рибоксин, витамины, масло облепихи, алантон);
2. анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, феноболин и др.);
3. препараты, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, актовегин и др.).
Седативные препараты (валериана, элениум, диазепам, эглонил и др.)
Антигелиобактерные – препараты (де-нол в сочетании с ампициллином, амоксициллином, трихополом, фуразолидоном и др.)
Показания к операции при язвенной болезни
Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями.
Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; множественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией.
В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка:
1. неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника);
2. язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см);
3. язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см);
4. язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.);
5. часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки.