При язвенной болезни пилорического отдела желуд-ка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике.
При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины.
В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.
1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применяются различные виды ваготомий:
• Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафраг-мальная
• Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку
• Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.
• Серозно-мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2,5 см.
• Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.
В случае, если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями :
• С сохранением привратника
* дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке-Микулича и др.);
* бульбодуоденостомия.
• С разрушением привратника:
* пилоропластика по Гейнеке-Микуличу;
* пилоропластика по Финнею;
* гастродуоденостомия по Джабулею;
* гастроэнтеростомия.
При сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с дуоденога-стральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).
2. Резекция желудка показана при хронических яз-вах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.
В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 – при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо- или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.
Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:
1. Бильрот I (по Габереру-Финнею, пилосохраняющие и др.)
2. Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и др.).
3. По Ру и ее модификации.
4. Проксимальная резекция желудка.
Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс-гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично-реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг-синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично-реконструктивная резекция желудка с У-образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично-порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана-инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.
Если пилорический жом не вовлечен в рубцово-язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям – применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).
В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12-перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро – или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.
Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).
Гастроэнтеростомия – оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией
Послеоперационные абдоминальные осложнения
1. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Расхождение швов анастомозов.
3. Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.
4. Послеоперационный панкреатит.
5. Послеоперационный перитонит.
Доброкачественные опухоли желудка
Полип желудка
Полип желудка – опухоль, исходящая из слизистого и подслизистого слоя, в большей или меньшей степени пролабирующая в просвет полого органа.
Полипы бывают:
1. аденоматозные (железистые);
2. гиперпластические (гиперрегенераторные);
3. фиброматозные (воспалительные).
Гистологически полипы состоят преимущественно из железистой ткани, гипертрофированной оболочки или рубцовой ткани.
В 60% случаев полип желудка бывает одиночный, 38% – множественные и в 2% – полипоз желудка (тотальное поражение слизистой – аденоматозный гастрит).
Наиболее часто полипы располагаются в пилороан-тральном отделе (75…85%).
Полип может протекать бессимптомно, но поскольку полип частый спутник гастрита, поэтому типичная картина гастрита может свидетельствовать о наличии полипа.
Иногда полипы, изъязвляясь, обусловливают гастродуоденальное кровотечение различной интенсивности, но чаще необильное. Изъязвление и инфицирование может привести к острым болям в животе и повышению температуры. При полипе, располагающемся вблизи привратника, нередко развиваются явления нарушения проходимости пилорического жома.
1. Рентгеноскопия желудка
2. Фиброгастроскопия
3. Биопсия с гистологическим исследованием
В подавляющем большинстве случаев полипы желудка удаляют оперативным путем: эндоскопическая электроэксцизия с гистологическим исследованием удаленного материала.
При полипозе желудка показана субтотальная резекция в пределах здоровых тканей, иногда в комбинации с открытой электрокоагуляцией и удалением отдельных полипов, не вошедших в удаляемую часть желудка.
Лейомиома
Лейомиома – доброкачественная опухоль, исходящая из мышечной стенки желудка. Длительное время протекает бессимптомно, затем появляется чувство давления в эпигастрии, усиливающееся после приема пищи. Иногда больные сами обнаруживают у себя опухолевидное образование.
При пальпации определяется округлая опухоль с четкими краями, подвижная, безболезненная. Общее состояние практически не страдает, болезнь развивается медленно, многие месяцы и даже годы.