Синдром приводящей петли
Синдром приводящей петли при резекции желудка по способу Бильрот – II (рис. 5.9.) развивается в раннем послеоперационном периоде вследствие перегиба и высокой фиксации приводящей петли в области малой кривизны желудка или развития в этой области спаечного процесса.
Рис. 5.9. Синдром приводящей петли
Постоянная тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота, повторная, иногда многократная, рвота желудочным содержимым с примесью разложившейся желчи. Рвота приносит кратковременное облегчение. Потеря аппетита, быстро наступает обезвоживание организма. Промывание желудка и длительная декомпрессия его практически не приносит облегчения. Живот асимметричен за счет выбухания (вздутия) в области правого подреберья.
• Контрастная рентгеноскопия желудка
• Фиброгастроскопия
• Ультразвуковое исследование
Оперативное
• Наложение анастомоза между приводящей и отводящей петлями кишки
• Реконструкция гастроэнтероанастомоза по Ру.
Синдром отводящей петли
Синдром отводящей петли (синдром нарушения аборального дренажа (Б.А. Полянский, Б.С. Добряков, 1973)) развивается вследствие анастомозита, спаечного процесса или технической ятрогении (рис. 5.10.).
Рис. 5.10. Синдром отводящей петли
Характеризуется нарушением пассажа из желудка в отводящую кишку, в связи с чем двенадцатиперстной кишки перерастягивается, переполняется желудочным и дуоденальным содержимым.
Больные жалуются на постоянную тя-жесть и тупые боли в правом подреберьи. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота повторная, приносящая облегчение. Рвотные массы содержат желудочное содержимое с большой примесью свежей и застойной желчи. Больные быстро теряют вес, отмечается эксикоз. Иногда больные обращают внимание на уменьшение диспептических расстройств в связи с изменением положения тела (стоя, сидя, лежа на правом боку и т.д.). Имеет место эпигастральное вздутие, видимая на глаз перистальтика; промывание (декомпрессия) желудка сразу облегчает состояние больного.
• Контрастная рентгеноскопия культи желудка: непроходимость или резкое нарушение проходимости желудочно-кишечного анастомоза, барий практически целиком эвакуируется в двенадцатиперстной кишки
• Фиброгастроскопия: резкое растяжение желудка и двенадцатиперстной кишки, остатками пищи, воздухом, аппарат не проходит в отводящую петлю.
Лечение оперативное: снятие анастомоза по Бильрот-II, формирование желудочно-кишечного анастомоза по Ру (включение приводящей петли в отводящую на 30 см ниже ГЭА, по типу конец в бок).
Рецидив язвы культи желудка, пептические и трофические язвы анастомоза.
Рецидив язвы в области культи желудка чаще всего развивается вследствие недостаточного снижения кислотности желудочного сока после резекции желудка (неадекватная резекция или техническая ятрогения: наложение чрезвычайно узкого га-строэнтероанастомоза, оставление участка антрального отдела желудка), а также при наличии у больного синдрома Золингера – Эллисона (гастринома в поджелудочной железе) или аденомы паращито-видной железы.
Подобное положение требует тщательного обследования и после установления причины выполняется патогенетически обоснованное оперативное вмешательство.
Язвы анастомоза или вблизи его могут быть той же этиологии, что и язвы культи желудка, но кроме этого в данном месте возникают трофические язвы вследствие применения во время формирования анастомоза нерассасывающегося шовного материала (шелк, капрон и др.), что приводит к возникновению лигатурных гранулем, лигатурных свищей и в конечном счете трофических язв.
Надежной профилактикой подобных язв является применение аппаратного шва или использование рассасывающегося шовного материала (дексон, викрил и др.).
Агастральная астения развивается вследствие психического компонента (чувство неполноценности после резекции желудка), а также объективных расстройств пищеварения и питания. У больных развивается раздражительность, плохой сон, слабость, быстрая утомляемость, гиповитаминоз, анемия, диспротеинемия, снижение трудоспособности.
Лечение консервативное.
Синдром малого желудка
Синдром малого желудка возникает чаще всего при субтотальной резекции желудка, когда объем культи не превышает 150…200 мл, а анастомоз и стенка желудка подвергаются рубцовой деформации.
Прием пищи приводит к переполнению культи желудка, в связи с чем у больных возникает чувство тяжести, распирания в эпигастрии, появляются отрыжка, тошнота, изжога.
В тех случаях, когда функция анастомоза нарушена несущественно, все явления быстро проходят. При значительном сужении соустья и нарушении эвакуаторной функции диспептические явления продолжаются длительное время, у больных может возникать рвота.
• Контрастная рентгенография (скопия) желудка
• Фиброгастроскопия
Лечение в основном консервативное: диета, частый прием пищи малыми порциями высококалорийной пищи, витамины, спазмолитики, физиотерапия.
При выраженном сужении анастомоза производится операция: расширение отверстия анастомоза, либо ререзекция с формированием широкого соустья с тощей кишкой.
Сочетанные синдромы
Наиболее тяжело протекает демпинг-синдром с рефлюкс – гастритом; демпинг-синдром с синдромом малабсорбции, малдигестии, демпинг-синдром с синдромом приводящей, отводящей петли и другие.
Сочетание нескольких патологических синдромов, как правило, требует реконструктивной операции. Методом выбора при этом является универсальная реконструктивная операция по РУ в модификации авторов, включающая резекцию демпинг – компетентной зоны тощей кишки, восстановление резервуарной функции желудка, порционную эвакуацию содержимого желудка, замедление пассажа по тонкой кишке и профилактику ДГР, синдрома при-водящей петли, агастральной астении.
Основные постваготомические синдромы
Рецидив язвы
Рецидив язвы может быть обусловлен различными причинами: неадекватная и неполная ваготомия, ДГР, недостаточное дренирование желудка и др.
Диагностика и тактика аналогична рецидиву язв при резекции желудка.
Демпинг-синдром при СПВ с дренирующими операциями возникает у 9-42% пациентов.
Причины возникновения демпинг – синдрома при ваготомии те же.
Легкие и среднетяжелые случаи течения болезни лечатся консервативно, тяжелые – оперативно. Альтернативой является универсальная реконструкция по Ру. Применяются также резекция желудка по Б-I с гастроеюнопластикой и др.
Гастростаз
Гастростаз – состояние, возникающее после ваготомии вследствие нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.
• Повреждение нерва Латарже при селективной проксимальной ваготомии (СПВ)
• Выполнение стволовой ваготомии без должного дренирования желудка
• СПВ в позднюю стадию стеноза привратника (декомпенсация Б)
• Анастомозит
Дуоденостаз
Дуоденостаз после ваготомии развивается чаще всего вследствие неправильного формирования гастродуоденального анастомоза по Джабулею (Жабуле), когда двенадцатиперстной кишки поворачивается вокруг своей продольной оси более чем на 90°. Возникает хроническая непро-ходимость двенадцатиперстной кишки и гастростаз.