Лечение оперативное, производится резекция желудка с формированием анастомоза по Ру, создание искусственного жома и клапана – инвагината, что обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого и замедленный пассаж по тонкой кишке.
Диарея
Диарея (понос) – является специфическим осложнением ваготомии.
Чаще всего диарея возникает после стволовой ваготомии (СтВ) с дренирующими опера-циями, сутью которых является разрушение пилорического жома или создание дополнительного соустья между желудком и двенадцатиперстной кишки. Быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к синдрому сброса, развитию различной степени диареи.
Лечение при легкой и средней степени диареи (стул 5…6 раз в сутки) применяется консервативное. При тяжелой форме диареи выполняются различные оперативные вмешательства:
1. восстановление пилорического жома;
2. резекция желудка с формированием искусственного жома (рис. 5.6 А, Б, В);
3. формирование клапана – инвагината на петле тощей кишки в модификации авторов (рис. 5.7);
4. антиперистальтическая реверсия сегмента тощей кишки.
Рефлюкс
Рефлюкс – гастрит весьма частый спутник язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Селективная ваготомия (СВ) и селективная проксимальная ваготомия (СПВ), применяющиеся при лечении язвы данной локализации, не устраняют дуоденально-гастральный рефлюкс (ДГР), а, наоборот, усугубляют его течение, поэтому явление рефлюкс – гастрита при указанных операциях обостряется и таким образом качество жизни пациентов после заживления язвы практически не улучшается.
Причинами ДГР могут быть дуоденостаз различной этиологии и недостаточность пилорического жома.
При тяжелых проявлениях ДГР больным выполня-ются патогенетически обоснованные операции на двенадцатиперстной кишки или производится пластика пилорического жома, операция Стронга.
Наиболее простым и эффективным техническим приемом пластики пилорического жома является авторский способ, разработанный в клинике общей хирургии, с использованием серозно-мышечного слоя желудка (рис. 5.11), который позволяет создать дупликатуру без вскрытия просвета желудка (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, И.Т. Цилиндзь, В.В. Рубаник, 1999).
Рис. 5.11. Пластика пилорического жома.
А – этап рассечения серозно-мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки (пе-редней и верхней стенок).
Б – этап выкраивания серозно-мышечной полоски из передней стенки желудка.
В – этап формирования дупликатуры над пилорическим жомом из серозно-мышечной полоски.
Г – этап изоляции серозно-мышечной дупликатуры путем наложения швов на свободные края разрезов по передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
1- линии рассечения серозно-мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки;
2 – пилорический жом;
3 – дупликатура из выкроенной серозно-мышечной полоски передней стенки пилорического отдела желудка;
4 – серозно-мышечный шов, инвагинирующий созданную над жомом дупликатуру.
Редкие заболевания желудка
Туберкулез желудка
Это крайне редкая локализация туберкулезного процесса.
Туберкулезная палочка (мико-бактерии Коха).
Туберкулезная палочка проникает в желудок гематогенным путем из легких или других органов. Первичный очаг, как правило, располагается в подслизистом слое. В процессе развития патологического процесса в желудке образуются одиночные или множественные язвы, туберкулезная воспалительная опухоль, развивается стеноз привратника. Иногда туберкулезные бугорки в виде милиарной формы поражают все стенки желудка, в том числе серозу.
Клинически туберкулез желудка протекает как хронический гастрит или язвенная болезнь, продолжительность заболевания от нескольких недель, до нескольких лет.
1. Рентгеноскопия
2. Фиброгастроскопия с биопсией
3. Патоморфологическое исследование ку-сочков – биоптатов.
Методом выбора является резекция желудка на фоне длительной специфической терапии.
Инородные тела желудка
Инородные тела желудка чаще встречаются у детей и психически ненормальных людей, иногда этим приемом пользуются уголовные элементы. Чаще всего заглатываются пуговицы, гвозди, монеты, ключи, иглы, шариковые и чернильные ручки и т.д.
Инородные тела чаще всего мигрируют в кишечник и удаляются естественным путем или долго находятся в желудке, вызывая различные расстройства, иногда перфорируют.
Диагноз подтверждается рентгенографией и фиброгастроскопией.
Удаление инородных тел производится, как правило, эндоскопически. При невозможности удаления инородного тела с помощью фиброгастроскопической манипуляции больным выполняют оперативные вмешательства – лапаротомия, гастротомия.
Безоар – особые инородные тела, которые образу-ются в просвете желудка. Это тела растительного, животного или смешанного происхождения. Чаще всего основой являются волосы или волокна растительной клетчатки. Безоары постепенно увеличиваются в размерах, иногда заполняя практически весь просвет желудка, вызывая его не-проходимость.
Клинически безоары протекают длительное время бессимптомно, затем появляются признаки гастрита с преходящими явлениями стеноза привратника, гастростаза: тошнота, повторная необильная рвота застойным содержимым, не приносящая облегчения, ощущение инородного тела в эпигастральной области. Иногда больные самостоятельно пальпаторно определяют подвижное гладкое образование в проекции желудка.
1. Рентгеноскопия
2. Фиброгастроскопия
1. Возможно разрушение под контролем фиброгастроскопа, а затем извлечение его по частям.
2. При невозможности разрушить безоар и извлечь по частям производится лапаротомия, гастротомия, удаление инородного тела.
Глава 6. Болезни кишечника
Основные заболевания двенадцатиперстной кишки
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (см. стр. 72)
2. Повреждение двенадцатиперстной кишки
3. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
4. Хроническая дуоденальная непроходимость
Повреждение двенадцатиперстной кишки
Оно может быть открытым – при ранении живота и закрытым – при закрытой травме живота.
Чаще всего повреждается забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки, поскольку внутрибрюшинное повреждение может иметь место только при повреждении луковицы двенадцатиперстной кишки.
1. Открытое и внутрибрюшинное повреждение двенадцатиперстной кишки характеризуется развитием острого перитонита, истечением желчи из раны, исчезновением печеночной тупости. Интраоперационная диагностика не представляет трудностей в постановлении диагноза.
2. Закрытое повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки диагностируется на основании следующих призна-ков:
• Нарастающий эндотоксикоз;
• При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечается эмфизема забрюшинного пространства;
• При фибродуоденоскопии обнаруживают разрыв стенки двенадцатиперстной кишки или выраженную подслизистую гематому.
• При контрастной рентгеноскопии желудка – затекание контраста за пределы контура двенадцатиперстной кишки.