• Интраоперационная диагностика.
Для забрюшинного разрыва двенадцатиперстной кишки характерна триада Лаффитэ:
1. желтушно-зеленое прокрашиание брюшины над двенадцатиперстной кишки;
2. эмфизема забрюшинной клетчатки;
3. наличие гематомы в этой области.
Разрывы двенадцатиперстной кишки подлежат оперативному лечению. Возможны следующие оперативные вмешательства:
1. ушивание разрыва, декомпрессия двенадцатиперстной кишки, отведение желчи путем холецистостомы;
2. выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения путем экономной резекции желудка по Ру;
3. анастомоз места разрыва двенадцатиперстной кишки с тощей кишкой, выключенной по Ру.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Дивертикул – вытягивание (выпячивание) стенки двенадцатиперстной кишки. У лиц среднего возраста дивертикулы встречаются приблизительно в 3 %, а у лиц в возрасте 60 лет и старше – в 15%.
У 80% пациентов дивертикулы двенадцатиперстной кишки имеют врожденное происхождение, 20% – приобретенное (тракционные – перидуонит; пульсионные – дуоденостаз).
Врожденные дивертикулы, как правило, располага-ются по нисходящему колену двенадцатиперстной кишки и в том числе в области papilla Vateri.
Длительное время дивертикул двенадцатиперстной кишки протекает бес-симптомно, затем, в связи с развитием дуоденита и дивертикулита, появляются боль и диспептические расстройства, имитирующие язвенную болезнь. Иногда развивается деформация двенадцатиперстной кишки с нарушением ее проходимости.
При развитии дивертикулита в области Фатерова сосочка у больных появляется папиллярный синдром – признаки нарастающего сужения отверстия общего желчного протока с явлениями холестаза.
• Рентгеноскопия (контрастная дуоденография)
• Фибродуоденоскопия.
• Консервативное: диета, режим, противовоспалительные, спазмолитики.
• Оперативное лечение производится при осложнениях дивертикула (прободение, нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки, Фатерова сосочка).
Наиболее характерные оперативные вмешательства при дивертикулах двенадцатиперстной кишки:
1. Инвагинация дивертикула.
2. Резекция дивертикула.
3. Резекция желудка по Ру в целях выключения двенадцатиперстной кишки из пищеварения
Хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН)
ХДН (дуоденостаз, двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки) – хроническое нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки вследствие стаза, спазма, антиперистальтики или сочетанной патологии.
ХДН весьма часто сочетается с язвенной болезнью, желчно-каменной болезнью, хроническим панкреатитом и другими патологическими процессами брюшной полости.
• Сужение просвета двенадцатиперстной кишки врожденными или приобретенными патологическими процессами, локализующимися внутри ее просвета (перепонки, дивертикулит и т.д.).
• Анатомические дефекты в области дуоденое-юнального перехода (высокое стояние, острый угол, рубцовоспаечный процесс вследствие перивисцерита, язвенной болезни).
• Сдавление нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией.
• Сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой, опухолями и кистами поджелудочной железы.
• Погрешности при выполнении некоторых оперативных вмешательств (резекция желудка, гастродуоденоанастомоз по Джабулею и др.).
Нарушение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки в конечном счете развивается вследствие первичного или вторичного расстройства ее интрамурального нервного аппарата. В результате опорожнение двенадцатиперстной кишки от пищевых масс задерживается, развивается стаз, дуодено-гастральный рефлюкс, который обусловливает замедление процесса опорожнения желудка, способствует развитию рефлюкс-гастрита. Одновременно нарушается отделение желчи и пан-креатического сока с последующим развитием хронического холангита и панкреатита.
Длительное время дуоденостаз может протекать бессимптомно. При прогрессировании процесса появляются локальные признаки дуоденостаза: чувство тяжести, вздутие в эпигастральной области, коликообразные боли, отрыжка, изжога. Позже появляется рвота содержимым желудка с обильной примесью желчи, а затем – застойная рвота – накануне съеденной пищей.
В связи с расстройством питания и интоксикацией у больных отмечается слабость, потеря аппетита, снижение работоспособности, плохой сон, раздражительность.
В последующем у больных появляются симптомы рефлюкс – гастрита, язвенной болезни, рефлюкс – эзофагита, холангита, хронического панкреатита.
• Рентгенологическое исследование (контуры двенадцатиперстной кишки расширены, увеличен диаметр, скорость эвакуации контрастной массы замедлена);
• Фибродуоденоскопия.
1. В стадию относительной компенсации и субкомпенсации проводится консервативная патогенетическая терапия.
2. В стадию декомпенсации показано оперативное лечение:
• Операция Стронга: рассечение связки Трейтца, низведение дуоденоеюнального угла на 4…6 см вниз;
• Дуоденоэнтеростомия;
• Экономная резекция желудка с формиро-ванием гастроэнтероанастомоза по Ру с целью выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи;
• При артериомезентериальной непроходимости двенадцатиперстной кишки выполняют операцию Робеонсона: резекция дуоденоеюнального перехода с формированием дуоденоэеюноанастомоза впереди мезен-териальных сосудов по типу «конец в конец».
Основные заболевания тонкой кишки
1. Непроходимость кишечника
2. Спаечная болезнь
3. Болезнь Крона
4. Меккелев дивертикул
Непроходимость кишечника
Это расстройство моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленное функциональными или механическими причинами.
Непроходимость кишечника в зависимости от локализации может быть тонкокишечной (высокая – в пределах тощей кишки; низкая – в пределах подвздошной кишки) и толстокишечной.
• Врожденные (атрезия различных разделов кишечника, неполный поворот толстой кишки, врожденные спайки и др.).
• Приобретенные (спаечная болезнь, развитие наружных и внутренних грыж, долихосигма и др.).
Механизмы развития кишечной непроходимости
1. Динамическая непроходимость:
• спастическая;
• паралитическая
2. Механическая непроходимость:
• обтурационная – непроходимость, которая первично не сопровождается расстройством кровоснабжения кишечника.
Возможные причины обтурационной непроходимо-сти:
* Исходящие из кишечной стенки: опухоли, воспалительные процессы, рубцовые стриктуры.
* Образования, не связанные с кишечной стенкой: опухоли, кисты брюшной полости, воспалительные процессы.
• странгуляционная – непроходимость кишечника, сопровождающаяся первичным расстройством кровоснабжения кишечной стенки.
• Заворот
• Узлообразование
• смешанная – непроходимость, первичным компонентом которой является обтурация, а в последующем присоединяется компонент странгуляции. Типичным примером смешанной непроходимости является инвагинация кишечника.