• ультразвуковое исследование в целях выявления метастазов
• компьютерная томография.
Основное лечение, обеспечивающее при определен-ных условиях (I-III стадии) радикальное излечение – оперативное.
Выполняются следующие виды радикальных вмеша-тельств:
1. резекция кишки с первичным анастомозом;
2. резекция кишки с опухолью и формированием колостомы (операция Гартмана);
3. гемиколэктомия (рис. 6.5. А, Б)
4. субтотальная колэктомия.
Рис. 6.5. Гемиколэктомия
А – правосторонняя, Б – левосторонняя.
При IV стадии выполняются нерадикальные опера-ции:
1. паллиативные – удаление первичного очага, несмотря на наличие отдаленных метастазов (резекция кишки);
2. симптоматические – устранение осложнений без удаления первичного очага опухоли: обходные анастомозы при непроходимости, колостомы.
Виды колостом:
1. Пристеночная – выведение из брюшной полости противобрыжеечного края кишки, фиксация к брюшной стенке, вскрытие.
2. Петлевая колостома – выведение петли кишки (сиг-мовидная, поперечноободочная), фиксация ее к брюшной стенке, поперечное рассечение петли без повреждения брыжеечного края (задней стенки).
Разделительная двуствольная колостома – выведе-ние петли кишки, фиксация ее к брюшной стенке, полное поперечное пересечение стенки кишки.
Одноствольная концевая колостома – выведение и фиксация проксимального конца резецированной (пересеченной) ободочной кишки. Дистальный отдел кишки ушивается наглухо.
Основные заболевания прямой кишки
1. Геморрой
2. Трещина заднего прохода
3. Выпадение прямой кишки
4. Парапроктит
• Острый
• Хронический
5. Анальный зуд
6. Опухоли прямой кишки
• Доброкачественные
• Рак прямой кишки.
Геморрой
Это заболевание каудального отдела прямой кишки и анального канала, основой которого является гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, приводящее к образованию геморроидальных узлов.
Геморроем страдает более 10% взрослого населения.
Геморроидальный узел представляет собой кавернозную ткань прямой кишки с явлениями гиперплазии.
Кавернозная ткань в виде небольших телец имеется в дистальном отделе прямой кишки практически у всех людей. В большинстве случаев кавернозные тельца группируются в определенных участках подслизистого слоя, чаще всего проецируются в зонах соответственно 3, 7 и 11 часам циферблата (при положении тела на спине).
Гиперплазия кавернозной ткани происходит вследствие затрудненного оттока крови по отводящим венам. Улитковые артерии впадают в кавернозные тельца не разделяясь на капилляры, поэтому при нарушенном оттоке крови может возникать переполнение и перерастяжение кавернозных структур, а хроническое нарушение оттока способствует гиперплазии кавернозной ткани, что манифестируется геморроидальными узлами соответственно на 3, 7 и 11 часах циферблата (рис. 6.6.).
Рис. 6.6. Геморроидальные узлы
Застою крови в геморроидальных венах способствуют хронические запоры, тяжелый физический труд, беременность и др. факторы.
Геморроидальные узлы чаще всего располагаются под слизистой прямой кишки (внутренний геморрой), реже под кожей анального канала (наружный), у 40% больных наблюдается сочетание внутреннего геморроя с наружным. Наружный геморрой в изолированном виде явление крайне редкое.
В начале болезни отмечаются неприятные ощущения в области заднего прохода, чувство неполного опорожнения после акта дефекации.
Кровотечение – главный симптом геморроя, оно возникает в момент или в конце акта дефекации, кровь алого цвета, иногда пульсирующей струйкой.
В зависимости от интенсивности кровотечения геморрой делят на типовой и кровоточащий. При типовом геморрое кровопотеря во время акта дефекации не превышает 10…15 мл и она периодически прекращается. При кровоточащем геморрое кровопотеря во время акта дефекации может достигать 50…100 мл и более, что приводит к развитию хронической анемии.
Зуд в области заднего прохода связан с мацерацией кожи и воспалением переходной складки.
Боль при геморрое появляется в тех случаях, когда возникает воспаление и тромбоз геморроидальных узлов. Особенно интенсивная боль в этих случаях бывает во время акта дефекации и при ущемлении выпавших тромбированных узлов, которые могут некротизироваться.
Выпадение внутренних узлов через задний проход без ущемления их – симптом запущенности процесса.
При I стадии выпадение узлов имеет место только во время акта дефекации, а затем они самостоятельно вправляются.
При II стадии геморроидальные узлы, выпавшие во время акта дефекации, самостоятельно не вправляются, но, будучи вправленные рукой, удерживаются в прямой кишке.
При III стадии узлы выпадают не только во время акта дефекации, но и при небольшом физическом напряжении брюшной стенки, кашле, вздутии живота, будучи вправленные рукой в прямую кишку, они не удерживаются в ее просвет.
• Пальцевое исследование прямой кишки – повышенная складчатость слизистой.
• Осмотр прямой кишки с помощью аноскопа и ректороманоскопа.
• Ирригоскопия
• Колоноскопия
Консервативное лечение показано при неосложнен-ном геморрое I стадии: устранение запоров, режим труда и отдыха, диета с увеличением растительной клетчатки, фрукты, назначение послабляющих средств. Геморроидальные свечи с вяжущими средствами, анальгетиками, красавкой.
При воспалении и тромбозе геморроидальных узлов применяются примочки с раствором фурацилина, свечи с анальгетиками, левомецитином, гепарином, ксероформом, новокаиновые блокады с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная), антибиотики, антисептики (внутрь, парентерально).
При II и III стадии геморроя применяется плановое оперативное лечение: иссечение трех групп геморроидальных узлов с перевязкой сосудистой ножки и ушиванием дефекта слизистой (рис. 6.7).
Срочные оперативные вмешательства проводятся в тех случаях, когда у больных имеется кровоточащий геморрой, сопровождающийся выраженной анемией.
Трещина заднего прохода
Трещина заднего прохода – это линейный надрыв кожи в области переходной складки и слизистой анального канала с последующим хроническим продуктивным воспалением.
Причиной трещины чаще всего является разрыв кожи и слизистой во время акта дефекации у больных, страдающих запором, проктитом, геморроем.
Мягкие края трещины вследствие возникшего воспаления инфильтрируются, становятся плотными. Края и дно трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. В области внутреннего края трещины развивается гипергрануляция (избыточная ткань) – анальный бугорок. Редко подобный бугорок образуется и у наружного края трещины. Со временем трещина превращается в трофическую язву, в которой процессы альтерации уравновешивают процессы регенерации.
Рис. 6.7. Геморроидэктомия
А – ушивание раны после удаления узла
Б – отсечение узла
В – вид заднепроходного отверстия после окончания операции.
У большинства больных (80…85%) трещина располагается в области задней комиссуры (соответствует 6 часам).