Основным симптомом трещины заднего прохода является весьма интенсивная, режущая боль во время акта дефекации, которая может продолжаться в течение нескольких часов после дефекации, постепенно затихая. Боли иррадиируют в крестец, промежность, внутренние поверхности бедер.
Вторым главным симптомом трещины является кровотечение, кровь появляется только во время акта дефекации, небольшое количество, в виде прожилки на поверхности кала.
• Осмотр заднего прохода
• Аноскопия
• Пальцевое исследование
Во всех случаях вначале применяют консервативное лечение
• Слабительные, клизмы
• Анальгетики, свечи, сидячие ванночки
• Физиопроцедуры.
Блокады: спирт-новокаиновые, с кортикостероидами (под основание трещины) 1 раз в 3…4 дня 4-5 процедур.
При неэффективности консервативного лечения производится операция: иссечение трещины (операция Габриэля), растяжение сфинктера заднего прохода (ди-вульсия) или задняя (боковая подслизистая) дозированная сфинктеротомия.
Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки – это выхождение кишки за пределы заднего прохода.
Предрасполагающими факторами являются:
1. слабость мышц тазового дна;
2. удлинение и повышение подвижности сигмо-видной кишки;
3. увеличение глубины дугласова пространства;
4. уплощение крестцово-копчиковой кривизны.
Реализующие (производящие) факторы:
1. повышение внутрибрюшного давления;
2. хронические запоры;
3. дистрофия, тяжелый полигиповитаминоз;
4. тяжелые роды с разрывом промежности;
5. травмы с поврежением фиксирующего аппарата прямой кишки.
В зависимости от характера выпадения выделяют 4 группы больных.
1. 1 гр. – выпадение заднего прохода (prolapsus ani, рис. 6.8 А)
2. 2 гр. – выпадение прямой кишки (prolapsus recti, рис 6.8 Б)
3. 3 гр. – выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti, рис 6.8 В)
4. 4 гр. – выпадение прямой кишки и выше-лежащих отделов толстой кишки (prolapsus coli invaginati, рис. 6.8 Г).
Рис. 6.8. Характер выпадения прямой кишки:
А – выпадение заднего прохода;
Б – выпадение прямой кишки;
В – выпадение заднего прохода и прямой кишки;
Г – выпадение прямой кишки и вышележащих отделов.
В зависимости от клинического течения выделяют 3 стадии выпадения:
I стадия – выпадение прямой кишки только при акте дефекации, затем она самостоятельно вправляется и удерживается в естественном состоянии.
II стадия – выпадение прямой кишки происходит как во время акта дефекации, так и при физическом на-пряжении, приводящем к повышению внутрибрюшного давления. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой и она удерживается в естественном состоянии (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Выпадение прямой кишки II стадия
III стадия – выпадение кишки при незначительном физическом напряжении: ходьбе, кашле, вертикальном положении больного. После ручного вправления она вновь быстро выпадает (рис.6.10).
Рис. 6.10. Выпадение прямой кишки III стадия.
III стадия выпадения прямой кишки – неудержимое выпадение, обусловлено различной степенью недостаточности функции сфинктера заднего прохода.
I степень недостаточности – недержание газов;
II степень недостаточности – недержание газов и жидкого кала;
III степень недостаточности – недержание плотного кала.
При частом или постоянном выпадении прямой кишки развивается проктит (ректит): слизистая кишки отечна, легко кровоточит, иногда появляются эрозии и изъязвления, покрытые фибринозным налетом.
В редких случаях, когда тонус сфинктера заднего прохода сохранен, и в этих условиях происходит выпадение прямой кишки, возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфо-рацией.
У детей возможно консервативное лечение: поддержание регулярного стула с помощью мягких слабительных, устранение кашля, очистительные клиз-мы.
У взрослых наиболее эффективным оперативным вмешательством является операция Зеренина-Кюммеля: фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (4…5 швов) и ушивания тазовой брюшины в поперечном направлении.
В тех случаях, когда имеется недостаточность сфинктера заднего прохода производится сфиктеропластика.
Весьма эффективным методом восстановления функции сфинктера при I-III степени недостаточности является модифицированная операция И.Л. Фаермана: трансплантация нежной мышцы бедра вокруг прямой кишки в виде спирали с фиксацией свободного конца ее к копчику (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, а.с. № 1627144, СССР, 1987; рис. 6.11).
Острый парапроктит
Этиология – внедрение микроорганизмов в парарек-тальную клетчатку. Микроорганизмы, наиболее часто принимающие участие в развитии инфекции при остром парапроктите:
1. грамотрицательные палочки;
2. грамположительные кокки;
3. неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (гнилостная инфекция);
4. смешанная флора;
5. крайне редко анаэробные спорообразующие микроорганизмы.
Рис. 6.11. Способ восстановления запирательной функции прямой кишки (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1982).
Пути проникновения микроорганизмов в параректальную клетчатку:
1. через протоки анальных желез;
2. нагноение анальных желез;
3. повреждение слизистой;
4. лимфогенным путем.
Острый и хронический парапроктит – стадии одного процесса.
Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.
Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис.6.12):
1. подкожный;
2. подслизистый;
3. седалищно-прямокишечный (ишиорек-тальный);
4. тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);
5. позадипрямокишечный (ретроректальный).
Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.
А. 1 – подкожный абсцесс;
2 – подслизистый абсцесс;
3 – ишиоректальный парапроктит;
4, 5 – пельвиоректальные гнойники.
Б. 6 – ретроректальный абсцесс.
Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.
Подкожный парапроктит – наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.
При пальцевом исследовании прямой кишки – инфильтрация одной из стенок в области анального канала.
Ишиоректальный парапроктит – вторая по частоте форма парапроктита. Заболевание начинается с общих признаков воспаления: слабость, недомогание, повышение температуры тела, плохой сон. Вскоре появляются вначале тупые, а затем острые боли в области промежности и прямой кишки, преимущественно с одной стороны заднего прохода. Задержка стула, иногда – дизурические расстройства.