Воспалительные заболевания щитовидной железы
Острые воспалительные заболевания могут поражать нормальную щитовидной железы (тиреоидит) или зобнотрансформированную (струмит).
Этиология тиреоидитов и струмитов в подавляющем большинстве случаев – кокковые микроорганизмы.
Микроорганизмы в щитовидной железы проникают лимфогенным путем из кариозных зубов, воспаленных миндалин, из одонтогенных абсцессов и других очагов инфекции.
Течение острого тиреоидита и струмита (серозного, серозно-фибринозного, гнойного) практически идентично. Больные жалуются на боли в области шеи, а иногда точно указывают на локализацию щитовидной железы. Боли усиливаются при глотании, при движении головой. Отмечаются типичные признаки воспалительного эндотоксикоза: общее недомогание, головная боль, слабость, головокружение, шум в ушах, плохой сон, повышение температуры тела.
При осмотре отмечается припухлость в области проекции железы, резкая болезненность при пальпации, местное повышение температуры, иногда гиперемия кожи.
Температура тела вначале субфебрильная, а затем становится гектической, имеет место лейкоцитоз 15-20•109 /л, сдвиг формулы белой крови влево, повышается СОЭ. УЗИ фиксирует очаг воспаления.
Ранняя интенсивная антибактериальная терапия дает хорошие результаты. В редких случаях приходится применять хирургическое лечение – вскрытие гной-ника.
Хронические тиреоидиты
Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)
Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя – Riedel) – представляет собой прогрессирующее пролиферативное воспаление неясной этиологии, которое постепенно приводит к вторичному некробиозу паренхиматозных элементов. Процесс протекает медленно, годами, поражает примерно одинаково как мужчин, так и женщин, среднего возраста.
Разрастание плотной фиброзной ткани вначале чаще наблюдается в одной доле, затем процесс может распространяться на всю железу, при этом, как правило, поражаются также листки IV фасции шеи и другие прилегающие ткани, поэтому такой зоб неподвижен.
Клинически отмечается зоб чрезвычайной плотности, имеют место признаки гипотиреоза и сдавления трахеи (затруднение дыхания), возвратных нервов (афония), глотки (расстройство глотания). Характерным является деревянистая плотность пораженных участков железы безболезненных при пальпации. Кожа над щитовидной железы не изменена, легко берется в складку. Никаких признаков воспаления не бывает.
Диагноз, как правило, верифицируется гистологическим исследованием.
Лечение только хирургическое – максимальное иссечение измененной ткани железы. После операции у 25…30% пациентов возникает выраженный гипотиреоз, нуждающийся в гормональной коррекции.
Хронический лимфоматозный тиреоидит (зоб Хошимото)
Хронический лимфоматозный тиреоидит (зоб Хошимото – Hoshimoto) – аутоиммунное заболевание, возникающее вследствие продукции щитовидной железы гормонально-неактивных йодсодержащих протеинов. Причина данного процесса не выяснена. Образующиеся в крови антитела на данный протеин (антиген) оказывают нейтрализующее действие на тиреоглобулин и вызывают дистрофию ацинозных клеток. Синтез тиреоидных гормонов нарушается, уровень их в крови снижается, это активирует переднюю долю гипофиза, активность ТТГ возрастает, развивается непрерывная гиперплазия щитовидной железы. Распавшиеся тиреоциты замещаются лимфоидной тканью.
Болезнь чаще возникает у женщин в возрасте старше 50 лет. Поражаются, как правило, одновременно обе доли, но при этом окружающие ткани в патологический процесс не вовлекаются, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются.
Болезнь протекает хронически, в течение 1-4 лет зоб достигает III-IV ст. При пальпации определяется равномерная плотная щитовидной железы, с ограниченной подвижностью. Отмечаются явления гипотиреоза. Диагноз верифицируется путем пункции и гистологического исследования.
Лечение, как правило, консервативное, назначаются тиреоидные гормоны (L-тироксин, тиреоидин), препараты йода для компенсации гипотиреоза и угнетения тиреотропной функции гипофиза.
В целях подавления аутоиммунной реакции применяются кортикостероиды и антигистаминные препараты.
Оперативное лечение применяют при признаках сдавления трахеи и подозрении на рак. Производится субтотальная субфасциальная струмэктомия. В послеоперационном периоде больные находятся на диспансерном наблюдении, поскольку всем им требуется коррекция гипотиреоза.
Опухоли щитовидной железы
Доброкачественные
1. Эпителиальные: эмбриональные, коллоидные кисты, папиллярные.
2. Неэпителиальные: фиброма, липома, ангиома, лимфома, невринома.
Злокачественные
1. Рак щитовидной железы.
2. Саркома щитовидной железы.
Злокачественные новообразования щитовидной железы в эндемических районах зоба наблюдаются в 10 раз чаще. Рак щитовидной железы поражает преимущественно женщин, в 80…90% случаях он возникает на фоне длительного существования узлового зоба. При этом неактивные («холодные») узлы подвергаются бластотрансформации значительно чаще. При многолетнем существовании зоба гистологические исследования свидетельствуют, что в 15…20% случаев имеются очаги раковой трансформации. Таким обра-зом, узловой (смешанный) зоб является предраковым заболеванием щитовидной железы. Рак щитовидной железы развивается на фоне эутиреоидного или гипотиреоидного зоба. Аберрантные локализации зоба весьма часто (80…90%) превращаются в рак.
При тиреотоксикозе рак практически не развивается.
Морфологически рак может быть:
1. папиллярный;
2. фолликулярный;
3. альвеолярный;
4. недифференцированный (весьма злокачественный).
Появляется и быстро увеличивается в размерах плотный узел с бугристой поверхностью, который фиксируется с окружающими тканями и делается неподвижным. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса.
Диагностика осуществляется путем УЗИ, компьютерной томографии, сканирования и обязательного цитологического и/или гистологического исследования. Пункционный метод биопсии дает примерно 30% ложнонегативных результатов.
Клинические стадии рака щитовидной железы
1. I стадия – маленькая опухоль 2…3 см в диаметре, подвижная, не прорастающая в капсулу.
2. II А стадия – небольшая одиночная (3…4 см) опухоль или множественные мелкие подвижные, не прорастающие капсулу, не имеющие лимфогенных метастазов.
3. II Б – стадия – одиночная или множественные опухоли щитовидной железы не прорастающие капсулу, но имеющие подвижные метастазы в лимфатические узлы на пораженной стороне шеи.
4. III стадия – опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы, имеются метастазы в лимфатические узлы пораженной и противоположной стороны.
5. IV стадия – опухоль, прорастающая в окружающие структуры, имеются отдаленные лимфогенные и гематогенные метастазы (легкие, кости и др.).
Основным и наиболее радикальным методом лечения рака щитовидной железы является хирургический. В зависимости от стадии и распространенности процесса выполняются следующие оперативные вмешательства:
1. при I и IIA степени – экстракапсулярная субтотальная струмэктомия
2. при II Б стадии – комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия и тотальная струмэктомия
3. при III стадии – комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия, расширенная экстирпация щитовидной железы (операция (Крайля), послеоперационная лучевая терапия.