Рвота частая, мучительная, желудочным соком с примесью разложившейся желчи. Промывание желудка не ликвидирует позывы на рвоту, эпигастральное вздутие при этом сохраняется (раздутая поперечноободочная кишка). Боли несколько уменьшаются, однако при рвотных движениях резко обостряются, задержка стула и газов.
Общее состояние больных тяжелое. Появляются и нарастают признаки эксикоза: черты лица заостряются, жажда, сухость во рту, кожные покровы сухие, тургор тканей резко понижен, глазные яблоки мягко-эластической консистенции, олигурия, стойкая артериальная гипотония.
Температура тела повышается до 38…38,5°С, выраженная одышка, акроцианоз.
Живот вздут, подвижность брюшной стенки при дыхании резко ограничена, при пальпации определяется ригидность мышц в эпигастральной области, где может прощупываться резко болезненный инфильтрат.
Перкуторно имеется высокий тимпанит, в проекции боковых каналов притупление (с-м Кобыляцкого – острое развитие асцита).
Опасность развития коллапса возрастает.
Состояние крайне тяжелое. Перитонит, появившийся в стадию непроходимости, имеет ферментативную природу, в последующем (через 3…4 суток) происходит эндогенная контаминация и перитонит приобретает гнойный или гнилостный характер.
В эту стадию возможно лимфогенное распространение из брюшной полости ферментов и микроорганизмов с развитием плеврита (чаще левостороннего) и/или перикардита.
1. Исследование крови и мочи на содержание амила-зы.
2. Определение в крови уровня липазы, фосфолипазы, трипсина.
3. Ультразвуковое исследование.
4. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки.
5. Лапароскопия – наличие серозного или геморрагического выпота, стеариновых бляшек, отек мезаколон, изменения поджелудочной железы: величина, цвет, кровоподтек.
6. Исследование перитонеальной жидкости на содержание панкреатических ферментов.
7. Компьютерная томография, ЯМР.
• Возможно раннее начало лечения, что может обеспечить предупреждение деструктивных форм острого панкреатита.
• Система лечения должна быть комплексной, ин-тенсивной, патогенетически обоснованной
• Базовый комплекс лечебных мероприятий дол-жен проводиться вне зависимости от состояния больного на данный момент.
• Индивидуальная коррекция проводимого лече-ния осуществляется в зависимости от клинического течения заболевания.
Базовый комплекс мероприятий при лечении острого панкреатита:
1. Стойкое купирование болевого синдрома (новокаиновые блокады, ненаркотические анальгетики, перидуральная блокада, спазмолитики).
2. Коррекция параметров системного кровообращения (посиндромно).
3. Функциональный покой поджелудочной железы (голод, назогастральный зонд, холод на эпигастрий).
4. Угнетение функции поджелудочной железы (атро-пин, цитостатики, Н2-блокаторы, сандостатин).
5. Детоксикация, включая антиферментную терапию (гемодилюция и форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез).
6. Коррекция водно-электролитных нарушений.
7. Коррекция коагулопатии и реологических свойств крови.
8. Лечение моторных нарушений желудочно-кишечного тракта.
9. Коррекция метаболизма и парентеральное пи-тание.
10. Профилактика инфекционных осложнений.
Показания для оперативного лечения
1. Нарастающий ферментативный перитонит – показано лапароскопическое дренирование и санация брюшной полости.
2. Прогрессирующий эндотоксикоз на фоне интен-сивной консервативной терапии – показана лапа-ростомия, некрэктомия, трубчатое дренирование брюшной полости, а также парапанкреатической клетчатки (через люмботомические разрезы).
3. Гнойный панкреатит, флегмона забрюшинной клетчатки – показана лапаротомия, лапаросто-мия, трубчатое дренирование парапанкреатической клетчатки через люмбото-мические разрезы.
4. Острый панкреатит, развившийся на фоне механической желтухи – показана лапаротомия, некрэктомия, дренирование полости малого сальника и парапанкреатической клетчатки, декомпрессия желчных путей (холецистостома, холедохостомия). По показаниям могут выполняться эндоскопическая папиллосфинктеротомия и пункция желчного пузыря под контролем УЗИ.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит – это хроническое прогрессирующее заболевание, сопровождающееся продуктивным воспалительным процессом, который приводит к склерозу поджелудочной железы.
Этиологические факторы те же, что и при остром панкреатите.
Возможны две формы хронического панкреатита:
1. Первично-хронический;
2. Хронический рецидивирующий.
В основе хронического панкреатита лежит продуктивный (пролиферативный) воспалительный процесс, который в зависимости от индивидуальных особенностей организма может реализоваться в различные формы заболевания.
1. Хронический индуративный
2. Псевдоопухолевый (псевдотуморозный)
3. Псевдокистозный
4. Калькулезный, в том числе, вирсунголитиаз.
Хронический индуративный панкреатит характеризуется дистрофией и некробиозом железистой ткани и замещение ее грубой фиброзной тканью. Размеры железы уменьшаются, она приобретает чрезвычайную («каменистая») плотность.
Псевдоопухолевый хронический панкреатит – избыточное разрастание фиброзной ткани, железа увеличивается в размере (тотальное, сегментарное), сдавливая окружающие ткани.
Псевдокистозный хронический панкреатит характеризуется развитием ретенционных кист, вследствие облитерации мелких выводных протоков.
Калькулезный панкреатит – это отложение солей кальция в ткани поджелудочной железы, либо образование конкрементов в вирсунговом протоке.
Основным симптомом хронического панкреатита является боль. В зависимости от преимущественного поражения (локализация основного процесса) боли могут быть в эпигастрии или подреберьях, иногда опоясывающего характера.
Обычно боль тупая, длительная, мучительная, усиливающаяся после приема пищи, особенно острой, жирной, жареной. Весьма часто беспокоит отрыжка, тошнота. Рвота возникает при погрешности в диете, обычно приносит облегчение.
Нередко у больных развивается желтуха. Локализация процесса в головке поджелудочной железе приводит к сдавлению терминального отдела общего желчного протока. Отмечается потеря веса.
Живот обычной формы, мягкий. При глубокой пальпации определяется плотная болезненная поджелудочная железа, положительный симптом Мейо-Робсона.
При наличии желтухи имеется симптом Курвуазье (механическая желтуха, увеличенный пузырь, безболезненный при пальпации).
1. Ультразвуковое исследование – выявление патологических очагов (уплотнение, нарушение структуры, наличие кист, объизвествления, камни в вирсунговом протоке).
2. Рентгеноскопия желудка (смещение, деформация).
3. Фиброгастроскопия – исключение патологии желуд-ка.
4. Компьютерная томография, ЯМР.
5. Лапароскопия с прицельной биопсией.
6. Ретроградная панкреатохолангиография.
Основное консервативное лечение:
1. диета;
2. режим;
3. спазмолитики;
4. анальгетики;
5. физиотерапия;
6. заместительная терапия (панзинорм, фестал и др.).
Лечение сопутствующих болезней желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и протоков.
Оперативное лечение.
• При болевых формах – различные виды неврото-мии.