• При механической желтухе выполняют либо папиллосфинктеротомию, либо билиодигистивные анастомозы
• При наличии стриктур вирсунгова протока и конкрементов выполняют продольную панкреатоеюностомию.
• При преимущественном поражении тела и хвоста поджелудочной железы может выполняться ее резекция с удалением измененных участков.
Кисты поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы – это скопление жидкости в виде полостей, которые могут рас-полагаться как в самой железе, так и в окружающих тканях, полости малого сальника.
Механизм развития кист
1. Врожденные кисты образуются вследствие пороков развития поджелудочной железы.
2. Приобретенные кисты:
• ретенционные – развиваются вследствие сужения или облитерации (закупорки) выводных протоков поджелудочной железы;
• дегенерационные (постнекротические) – развива-ются как исход очагового некроза поджелудочной железы вследствие панкреонекроза, травмы, опухолевого процесса (цистаденомы, цистаденокарциномы);
• паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
1. Истинные кисты (20%) – наличие эпителиальной выстилки внутренней поверхности кисты. Содержимое – секрет железистого или протокового эпителия, объем кисты, как правило, небольшой.
2. Ложные кисты (80%) – образуются после острого очагового панкреонекроза или травм поджелудочной железы. Внутренняя стенка кисты представляет собой грануляционную ткань. Содержимое кисты: секрет железистых клеток, детрит, кровь, гной. Ложные кисты в подавляющем большинстве крупные (более 5 см в диаметре). Крупные кисты объемом 1…2 литра вызывают смещение желудка, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки, селезенки и других органов.
Кисты небольшого размера протекают бессимптомно. Если киста вызывает сдавление (смещение) окружающих органов, появляются симптомы расстройства их функции.
Общие симптомы кист:
1. Боли в эпигастрии, тупые, периодически, после приема пищи, усиливающиеся до интенсивных.
2. Диспептические расстройства.
3. Слабость, потеря массы тела.
4. Повышение температуры от субфебрильной до гектической (при нагноении).
5. Пальпация округлого эластического образования в проекции поджелудочной железы.
• Ультразвуковое исследование
• Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
• Фиброгастроскопия
• Компьютерная томография, ЯМР
• Лапароскопия
1. При истинных кистах возможны радикальные операции:
• резекция пораженного участка поджелу-дочной железы;
• удаление (вылущивание) кисты поджелудочной железы
2. При ложных кистах выполняют дренирующие операции:
• наружное трубчатое лапароскопическое или под УЗИ-контролем дренирование (при небольших кистах);
• чрезжелудочная цистогастростомия (в т.ч. эндоскопическая);
• трансдуоденальная цистодуоденостомия;
• цистоеюностомия между кистой и выклю-ченной по Ру петлей тощей кишки.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Инсулома
Инсулома – опухоль, исходящая из бета-клеток островков Лангерганса. Она продуцирует в большом количестве инсулин, что манифестируется клиникой гипо-гликемии.
Основные клинические признаки инсуломы:
• тяжелые кризы гипогликемии на фоне голодания или усиленной физической работы;
• периодическое резкое снижение уровня глюкозы в крови;
• исчезновение всех признаков болезни (слабость, потливость, беспокойство, тахикардия, тремор рук и всего тела, стенокардия, чувство голода и т.д.) после внутривенного введения гипертонического раствора глюкозы (10…40%) или приема сладкого чая.
• Определение уровня глюкозы в крови
• Ультразвуковое исследование
• Компьютерная томография, ЯМР
• Селективная цилиакография
Инсулома подлежит радикальному удалению вместе с её капсулой.
Гастринома
Гастринома (ульцерогенная аденома) – опухоль, исходящая из клеток островков Лангерганса, продуцирующих секретин, что реализуется резким и стойким повышением секреции желудочного сока, вследствие чего развиваются язвы желудка (синдром Цолингера-Эллисона). Данные опухоли небольшого размера, но как правило, множественные.
Клиника гастриномы – стойкая язвенная болезнь, плохо поддающаяся консервативной терапии, рецидивирующая после радикальной резекции желудка и ваготомии.
• Ультразвуковое исследование
• Компьютерная томография, ЯМР
• Исследование желудочной секреции
• Исследование в крови уровня гастрина
Методы оперативного лечения
1. Удаление опухоли не всегда возможно из-за трудностей обнаружения
2. Удаление опухоли не всегда дает стойкий результат, поскольку весьма часто имеются множественные опухоли
3. Гастрэктомия – удаление органа-мишени
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование типа аденокарциномы, исходящее из эпителия протоков или ацинарной ткани.
Опухоль характеризуется инфильтрирующим ростом, часто вовлекается в процесс общий желчный проток (60%), двенадцатиперстной кишки, желудок, мезаколон и корень брыжейки тонкой кишки.
Наиболее типичная последовательность лимфоген-ного метастазирования:
1. область головки поджелудочной железы;
2. ворота печени (гепато-дуоденальная связка);
3. верхний край поджелудочной железы;
4. по ходу селезеночной артерии, ворота селезенки.
В ранней стадии рак поджелудочной железы про-текает бессимптомно. Наиболее рано проявляется опухоль, локализующаяся в головке поджелудочной железы, поскольку в процесс достаточно рано вовлекается терминальный отдел общего желчного протока и вирсунгов проток.
Ранние признаки рака поджелудочной железы:
1. беспричинная слабость;
2. недомогание, утомляемость;
3. снижение аппетита;
4. нарушение сна;
5. тупые боли в эпигастральной области;
6. периодическое расстройство стула.
В более позднюю стадию появляется желтуха, ко-торая развивается без приступа печеночной колики. Стойкое повышение температуры. Отмечается положительный симптом Курвуазье.
В крови повышается прямой билирубин, в моче резко возрастает содержание желчных пигментов при отсутствии уробилина. Кал обесцвечен, реакция на стеркобилин отрицательная.
Живот обычный формы, мягкий. Печень увеличена, безболезненна, отмечается болезненность в эпигастральной области.
• Ультразвуковое исследование
• Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки
• Фиброгастродуоденоскопия
• Компьютерная томография, ЯМР
• Лапароскопия
• Диагностическая лапаротомия, биопсия
При ранних стадиях показана панкреатодуоденальная резекция с тотальным или субтотальным удалением поджелудочной железы (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Примерная схема реконструкции после панкреато-дуоденальной резекции с оставлением хвоста поджелудочной железы