Состояние больных тяжелое, тахикардия до 110…120 ударов в мин., температура тела выше 38°С, одышка, тенденция к артериальной гипотонии.
Больные жалуются на общую слабость, плохое самочувствие, разлитые боли в животе распирающего характера.
При пальпации живота определяются положительные симптомы раздражения брюшины (на-пряжение мышц брюшной стенки, с-мы: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Черемских-Кушнеренко), при перкуссии высокий тимпанит по всей поверхности живота, исключение составляют боковые отделы, где отмечается притупление перкуторного звука.
Лейкоцитоз возрастает до 16…20•109/л, выраженный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов (+,++), диспротеинемия, билирубинемия.
В стадию полиорганной недостаточности состояние больных крайне тяжелое, сознание затемнено, психомоторное возбуждение, бред.
Кожные покровы бледны, с желтушным оттенком, выраженный акроцианоз. Черты лица заострены. Ды-хание частое, поверхностное. Непрерывная рвота разложившейся желчи, с каловым запахом.
Тахикардия выше 120 ударов в мин, артериальная гипотония. Живот резко вздут, не участвует в акте дыхания, стенки перерастянуты, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно – высокий тимпанит, в отлогих местах притупление перкуторного звука нарастает (накопление экссудата в брюшной полости).
Перистальтические шумы отсутствуют («гробовая тишина»). Болезненность при пальпации без определенной локализации.
При анализе крови выявляется либо нарастающий лейкоцитоз (› 20•109/л), либо лейкопения (‹ 4•109/л), билирубинемия, повышается уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови, олигурия или анурия.
• Ультразвуковое исследование
• Обзорная рентгенография брюшной полости
• Лапароскопия
Компоненты комплексной терапии
1. Предоперационная подготовка
• Стабилизация параметров системной гемодинамики
• Предварительная детоксикационная терапия
2. Оперативное вмешательство
• Устранение источника перитонита:
* аппендэктомия;
* холецистэктомия;
* ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
* ушивание разрыва кишки;
* удаление маточной трубы (тубэктомия).
• Санация брюшной полости:
* аспирация экссудата (содержимого) из брюшной полости электроотсосом;
* тщательное промывание брюшной полости растворами антисептиков с аспирацией.
• Декомпрессия ЖКТ:
* одномоментная (во время операции)
* длительная:
* гастроинтестинальная интубация;
* различные виды энтеростомий.
• Способы завершения операции при перитоните:
* ушивание брюшной полости наглухо с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков и антисептиков;
* дренирование брюшной полости (хлорвениловыми или силиконовыми трубками, марлевыми тампонами и др. дренажами);
* перитонеальный диализ (фракционный, непре-рывный, регионарный, общий);
* перитонеостомия.
• Ведение послеоперационного периода
3. Антибактериальная терапия:
• аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, тобрамицин, амикацин);
• карбапенемы (тиенам, имипенем);
• антимикробные препараты (диоксидин, метронидазол, левомицетин).
4. Иммунокоррекция (ронколейкин, иммунофан и др.)
5. Основная детоксикационная терапия
• стойкая гемодилюция;
• нейтрализация, связывание, разрушение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ;
• форсированное выведение токсинов, метаболитов, биологически активных ве-ществ;
6. Кишечный диализ, энтеросорбция.
7. Способы экстракорпоральной детоксикации при остром перитоните:
• гемодиализ;
• гемосорбция;
• плазмоферез (фильтрационный, гравитацион-ный);
• УФО крови.
8. Стимуляция моторной активности ЖКТ:
• церукал, прозерин и др.;
• длительная перидуральная анестезия;
• электростимуляция кишечника.
9. Синдромальная терапия.
Глава 11. Грыжи живота
Грыжи живота (hernia abdominalis) – выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу.
Составные части грыжи:
1. Грыжевые ворота – естественные или искус-ственные отверстия (щели, каналы) в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, таза.
2.Грыжевой мешок – часть париетальной брюши-ны, которая выходит через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.
3. Грыжевое содержимое – это органы брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки, толстая кишка, матка, ее придатки и др.).
4. Грыжевые оболочки – различные слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, оболочки семенного канатика и др.)
1. По происхождению
• Врожденные
• Приобретенные
2. По локализации
* Наружные:
• Паховые (прямые, косые, комбинированные, скользящие)
• Бедренные (мышечно-лакунарные, сосудисто-лакунарные, грыжи лакунарной связки)
• Пупочные (грыжи пуповины, грыжи детей, взрослых)
• Белой линии живота
• Послеоперационные грыжи (малая, средняя, обширная, гигантская)
• Рецидивные (паховые, бедренные, пупочные и др.)
• Редкие формы грыжи: спигелиевой линии живо-та, треугольника Пти, промежутка Грюнвальда-Лесгафта, запирательного и седалищного отверстий, тазового дна (промежностные)
* Внутренние:
• Диафрагмальные:
© Реберно-позвоночного отдела (грыжи Богдалека)
© Грудино-реберного отдела (грыжи Ларрея, Морганьи)
© Купола диафрагмы (истинные, ложные)
© Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия диафрагмы, отверстий аорты, нижней полой вены и др.)
© Травматические грыжи
© Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы)
• Внутрибрюшные грыжи:
© надчревная грыжа Трейца, Винсловова отвер-стия, брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, карманов илеоцекального угла, дугласова пространства и др.
3. По клиническому течению
* Неосложненные:
• Вправимая
• Невправимая
* Осложненные:
• Ущемленная (эластическое, каловое, смешанное ущемление)
© Редкие формы ущемленных грыж: грыжа Рихтера (пристеночное ущемление), грыжа Майдля (ретроградное ущемление), грыжа Литтре (ущемление Меккелева дивертикула).
• Воспаление грыжи
• Флегмона грыжевого мешка
• Копростаз
4. По анатомическим особенностям
• Простая грыжа (содержимое грыжи – один орган).
• Комбинированная грыжа (содержимое грыжи – два и более органа).
• Скользящая грыжа (часть стенки грыжевого мешка составляют внутренние органы, располагающиеся мезоперитонеально).
Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности строения брюшной стенки, возраст, пол, ожирение (или быстрое похудание), частые роды, повреждение нервов, травмы брюшной стенки и др.)
Производящие: тяжелый физический труд, трудные роды, частый плач в детском возрасте, ка-шель, запоры, затрудненное мочеиспускание и др.