• при I-II а стадиях по А.В. Покровскому-Fontaine
• при дистальном типе поражения артерий нижних конечностей;
• при тяжелой сопутствующе патологии (ИБС, хронических заболеваниях легких, печени, почек и др.);
• при множественных окклюзиях магистральных артерий.
2. Хирургическое. При окклюзии подвздошной, бедренной или подколенной артерий выполняются следующие опе-рации:
• интимтромбэктомия (рис. 12.1);
• шунтирование;
• протезирование.
Рис. 12.1. Схема интимтромбэктомии из общей бедренной артерии, для включения в пульсирующий кроваток глубокой артерии бедра.
Для восстановления кровотока используются венозные сосуды (большая подкожная вена голени) или синтетические протезы.
При III Б стадии производится ампутация конечности на уровне эффективного кровотока.
Консервативное
При развитии атеросклероза у больных изменяется тонус сосудов, ухудшаются реологические свойства крови, весьма часто наблюдается гиперкоагуляция. В соответствии с этим консервативная терапия облитерирующего атеросклероза должна быть комплексной:
1. Устранение факторов, отягощающих течение облитерирующего атеросклероза: категорическое запрещение курения и приема алкоголя, устранить физические перегрузки, исключить вероятность переохлаждения и т.д.;
2. Применение анальгетиков и спазмолитиков: ново-каиновые блокады, раствор новокаина внутривенно, ненаркотические анальгетики, галидор, никошпан, андекалин, спазмалгон, триган;
3. Улучшение метаболических процессов: витамины (С, группы В, ксантинола никотинат), солкосерил, продектин, резкое сокращение употребления жиров животного происхождения;
4. Коррекция гемостаза и реологических свойств крови: реополиглюкин, антикоагулянты непрямого действия, ацетилсалициловая кислота (Ph8), трентал, курантил, антиоксиданты;
5. Физиотерапия: гипербаротерапия, «горный» воздух (нормобарическая гипоксия).
Облитерирующий эндартериит
Облитерирующий эндартериит – заболевание арте-рий нижних конечностей, связанное с нарушением нервногуморальной регуляции резистивных сосудов.
Развитию эндартериита способствуют травмы нижних конечностей, отморожения, повторное ознобление, гиповитаминозы. Весьма существенную роль играет курение, психо-эмоциональные стрессорные ситуации, особенно затянувшегося характера, инфекционные заболевания.
Стойкий спазм резистивных сосудов нарушает транскапиллярный кровоток, возникает ишемия тканей. В дальнейшем наступает гиперплазия интимы, что приводит к сужению просвета сосуда, нарастающей ишемии. Поражение интимы заканчивается тромбозом и облитерацией артериол и мелких артерий. Процесс имеет тенденцию к распространению в проксимальном направлении.
При далеко зашедшем процессе ишемия тканей приводит к некробиозу, появлению язв и развитию очаговой гангрены.
Клиническое проявление облитерирующего эндартериита во многом напоминает облитерирующий атеросклероз и дифференцировать их весьма трудно. При обоих заболеваниях выделяют одни и те же клинические стадии.
Более того, облитерирующий эндартериит при дли-тельном течении приобретает характерные морфологические черты облитерирующего атеросклероза и тем не менее имеются соответствующие признаки, с помощью которых можно с определенной объективной вероятностью дифференцировать данные заболевания (табл. 12.1).
1. Термометрия
2. Реография, в том числе тетраполярная
3. Доплерография
4. Ангиография, в том числе аортография
Оперативное
1. Поясничная симпатэктомия (одно- или двусторонняя) с удалением двух или трех ганглиев пограничного симпатического ствола (II…IV). Операция наиболее эффективна при II стадии (субкомпенсации).
2. Реваскуляризация конечности с помощью сальника, низведенного до нижней трети голени.
Консервативное
Наряду с терапией, применяемой при облитери-рующем атеросклерозе, больным с облитерирующим эндартериитом назначаются:
1. внутривенные введения димексида (0,3 мл/кг массы тела в 400 мл 5% раствора глюкозы, ка-пельно);
2. новокаин 0,25% от 100 до 400 мл внутривенно капельно с аскорбиновой и никотиновой кисло-тами;
3. длительная перидуральная блокада (до 7-8 дней) на уровне поясничных сегментов;
4. длительная (8…10 дней) внутриартериальное введение спазмолитиков и метаболических регуляторов путем конюлирования нижней эпигастральной артерии;
5. десенсибилизирующие препараты, кортикостероиды и транквилизаторы: пипольфен, супрастин, димедрол, преднизолон, гидрокортизон, седуксен, элениум, фенозепам и др.
Болезнь Бюргера
Болезнь Бюргера – это разновидность облитерирующего эндартериита, характеризующаяся поражением дистальных артерий и мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен. Лечение такое же, как облитерирующего эндартериита с включением антикоагулянтов и массивных доз антигистаминных препаратов.
Болезнь Рейно
Болезнь Рейно – это разновидность облитерирующего эндартериита с преимущественным поражением артерий верхних конечностей.
Больные жалуются на повышенную чувствительность кистей рук к холоду, при этом появляется выраженный стойкий спазм, манифестирующийся выраженной («мертвенной») бледностью кожи пальцев и кисти. При этом больные испытывают боли, парестезии, иногда судороги.
В дальнейшем у больных развиваются трофические нарушения кожи кончиков пальцев, вплоть до некроза. При прогрессировании процесса некроз распространя-ется на все ткани ногтевой фаланги, а затем и другие фаланги (прогрессирующая гангрена).
Пульсация транспортных сосудов, как правило, сохранена, однако при холодовой пробе – резко ослабляется.
1. Термометрия
2. Реография, в том числе с холодовой пробой
3. Доплерография
4. Ангиография
Лечение болезни Рейно аналогично как при облитерирующем эндартериите, но лечебные новокаиновые блокады производятся в области плечевого сплетения, а симпатэктомия выполняется с удалением II…IV грудных ганглиев пограничного симпатического ствола (грудная симпатэктомия). В настоящее время данное оперативное вмешательство осуществляется путем торокоскопической техники.
Заболевания периферических вен
В подавляющем большинстве случаев поражаются вены нижних конечностей.
1. Варикозная болезнь
2. Острый тромбофлебит
3. Тромбоз и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
4. Посттромбофлебитический синдром.
Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен.
Варикозная болезнь – это заболевание, сопровождающееся увеличением длины и диаметра подкожных вен, что манифестируется змеевидным, мешковидным, цилиндрическим или смешанным типом изменения венозных стволов.
Заболевание весьма широко распространено среди населения (20…25%), женщины болеют варикозной болезнью в 3 раза чаще, чем мужчины, что обусловлено анатомическими особенностями и значительной нагрузкой на вены нижних конечностей во время беременности.
В зависимости от этиологического фактора варикозная болезнь делится на первичную и вторичную.
Первичная варикозная болезнь связана с исходной слабостью стенки большой подкожной вены или врожденной клапанной недостаточностью.