4. при отдаленных метастазах рака щитовидной железы (высокодифференцированного и дифференцированного с активным поглощением йода) в целях разрушения вторичных очагов, назначается радиоактивный йод.
Глава 2. Заболевания грудной железы
Мастит
Мастит – это воспалительный процесс грудной железы, обусловленный застоем молока и/или микробной контаминацией. Болеют в основном мо-лодые женщины, как правило, в ближайшем после-родовом периоде, хотя могут болеть мужчины и даже новорожденные.
Основные возбудители мастита: грамположительные кокки – 70%, грамотрицательные микроорганизмы – около 30%.
В развитии мастита решающее значение имеют три условия:
1. Предрасполагающие факторы, которые обусловливают снижение общей сопротивляемости организма:
• беременность, особенно на фоне сопутст-вующих заболеваний (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет и др.);
• патология беременности (гестоз, эклампсия и др.);
• патология родов (выраженная кровопотеря, разрыв промежности; затяжные роды).
2. Застой молока в грудной железе, даже без наличия микробов вызывает местное серозное воспаление, что весьма часто осложняется гнойной инфекцией.
3. Застой молока у кормящей родильницы может быть вследствие различных причин:
• несоответствие молочных протоков физиологической активности грудной железы в момент лактации;
• плоский сосок, затрудняющий процесс сосания молока новорожденным;
• недостаточное сцеживание молока после кормления ребенка, особенно при обильной лактации;
• ранний переход на искусственное вскармливание (ребенок охотнее ест искусственную смесь).
4. Возможные пути микробной контаминации:
• каналикулярный – по молочным ходам вглубь железы;
• лимфогенно – из трещин, эрозий, мацераций со-ска;
• гематогенно – крайне редко при септикопиемии.
Пути распространения инфекции при мастите:
1. По протяженности;
2. По соприкосновению;
3. Лимфогенно;
4. Гематогенно.
Опасности мастита:
1. Выпадение функции железы вследствие разру-шения долек;
2. Косметические дефекты грудной железы;
3. Развитие хронического мастита (предракового состояния);
4. Развитие сепсиса с неблагоприятным исходом.
Клинико-морфологическая классификация мастита:
1. Серозный мастит (грудница)
2. Серозно-инфильтративный мастит
3. Гнойный мастит
4. Флегмонозный мастит
5. Гнилостный (гангренозный) мастит
6. Хронический инфильтративный мастит
Классификация мастита в зависимости от локализации процесса (рис. 2.1.).
1. Поверхностный (премаммарный) мастит – воспаление подкожно-жировой клетчатки в области грудной железы;
2. Субареолярный поверхностный мастит – процесс поражает жировую клетчатку в области ареолы, может вовлекать в процесс молочные ходы с развитием молочных свищей;
3. Интрамаммарный мастит – процесс, поражающий дольки железы;
4. Ретромаммарный мастит – процесс, располагающийся за собственной фасцией грудной же-лезы;
5. Панмастит – субтотальное или тотальное пора-жение железы.
Рис. 2.1. Возможные локализации мастита:
1. Субареолярный
2. Премаммарный
3. Интрамаммарный
4. Ретромаммарный
Симптоматика мастита определяется локализацией процесса, стадией и распространенностью.
1. При серозной и серозно-инфильтративной стадии мастита отмечается интенсивная боль в грудной железе, имеет место умеренный эндотоксикоз: дискомфорт, плохое самочувствие, отсутствие аппетита повышение температуры тела до 38,0…38,50С, лейкоцитоз до 10…12•109/л. Грудная железа диффузно увеличена, кожа гиперемирована, иногда пальпируются нечеткие болезненные инфильтраты.
2. При гнойно-некротической стадии мастита особое значение имеет локализация процесса: подкожные абсцессы протекают с незначительным токсикозом, интрамаммарные и особенно ретромаммарные маститы сопровождаются тяжелым и крайне тяжелым эндотоксикозом: общее состояние тяжелое, интенсивные пульсирующие распространенные боли, температура тела выше 38,5 0С, выраженная одышка, озноб, лейкоцитоз 15…25•109/л, выраженный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокое СОЭ. Грудная железа увеличена в объеме, кожа гиперемирована с синюшным оттенком, пальпаторно определяются резко болезненные инфильтраты с размягчением, где выявляется флюктуация, пальпируются увеличенные, чрезвычайно болезненные регионарные лимфатические узлы (лимфаденит).
3. Хронический инфильтративный мастит может быть первичный – исходно хроническое, как правило, серозно-инфильтративное воспаление, или вторичный – неполное выздоровление после перенесенного интрамаммарного гнойного мастита.
Хронический инфильтративный мастит, как правило, не сопровождается эндотоксикозом и не угрожает здоровью и жизни пациентки, но как всякий длительный хронический воспалительный процесс может индуцировать метаплазию железистого эпителия, в связи с чем рассматривается как предрак грудной железы.
Пальпация в грудной железе в течение длительного времени инфильтратов различной величины и плотности, периодические боли и субфебрильная температура обеспечивают объективную информацию о диагнозе; ультразвуковые данные, маммография и морфологические исследования с помощью пункционной биопсии позволяют обосновать показания для оперативного лечения: секторальная резекция в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
Рис. 2.2. Виды разрезов при гнойном мастите.
1. Консервативное лечение проводится в серозную и серозно-инфильтративную стадии острого мастита.
• Ликвидировать и предупредить дальнейший застой молока;
• В первые сутки – массаж грудной железы;
• Физиотерапевтические процедуры, обеспечивающие поддержание реактивной гиперемии: солюкс, УФО, УВЧ, ЛУЧ – 2, ультразвук, 25-30% димексидовый или полуспиртовый компрессы;
• Профилактическое назначение антибиотиков и антисептиков;
• Иммуномодуляторы.
2. Оперативное лечение острого мастита производится в гнойно-некротическую стадию.
• При поверхностном премаммарном мастите производится пункция, аспирация экссудата, введение микроирригатора. В последующем рекомендуется фракционное промывание и орошение полости гнойника 3-4 раза в сутки в течение 2 – 3 дней.
• При интрамаммарном мастите вскрытие гнойника производится радиарным разрезом, ревизия его полости, иссечение некротических тканей, промывание пульсирующей струей раствором антисептика:
* при полном удалении некротических тканей и надежной санации, полость дренируется силиконовой трубкой, введенной путем пункции через неизмененную кожу, рана ушивается наглухо;
* при невозможности иссечь все некротические ткани рана дренируется марлевыми салфетками и трубчатыми дренажами.
• При сотоподобном мастите выполняется секторальная резекция молочной железы.
• При гнойном субареолярном мастите вскрытие абсцесса производится без повреждения ареолы.
• При ретромаммарном мастите разрез производится по переходной складке у нижнего края грудной железы (рис. 2.2).
• При панмастите выполняется субтотальное удаление грудной железы.