Вторичная варикозная болезнь развивается вследствие тромбоза глубоких вен или приобретенной недостаточности клапанного аппарата, которая может возникнуть вследствие тяжелого физического труда, длительного пребывания в вертикальном положении, беременности и других неблагоприятных факторов.
Повышение гидростатического давления в венозных сосудах приводит к расширению их диаметра и усугублению нарушений функции клапанного аппарата. Все это затрудняет отток крови по поверхностным венам, из-за недостаточности перфорантных вен возникает рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, которые перерастягиваются, извиваются, образуют мешотчатые, цилиндрические или смешанные расширения.
В дальнейшем, в связи с выраженным застоем нарушается трофика тканей, развиваются дерматиты, экземы, трофические язвы.
В зависимости от степени недостаточности, характеризующейся лимфо-венозным стазом и трофическими расстройствами, варикозная болезнь делится на три стадии:
1. I стадия – относительная компенсация;
2. II стадия – субкомпенсация;
3. III стадия – декомпенсация.
Магистральное расширение вен (основных подкожных венозных стволов) наблюдается у 60…65% больных, диффузное – расширение всех вен, включая внутрикожные отмечается у 35…40% пациентов.
Первая стадия характеризуется в основном косметическими дефектами, проявляющимися в вертикальном положении больных в виде змеевидной деформации венозных стволов. В это время практически никаких жалоб больные не предъявляют.
Вторая стадия манифестируется симптомами нарушения регионарного кровообращения: тяжесть в конечностях, утомляемость, парестезии и отечность стоп в области лодыжек, появляющуюся в конце рабочего дня, особенно при длительном вертикальном положении или работе сидя. В это же время могут беспокоить умеренные, тупые, распирающие боли в дистальных отделах конечности, судороги мышц голени или стопы преимущественно в ночное время.
После отдыха, особенно с возвышенным положением пораженной конечности, все симптомы исчезают.
При осмотре имеет место значительное расширение вен, наиболее демонстративно выраженное в вертикальном положении больного (рис. 12.2).
Рис. 12.2. Варикозное расширение вен нижних конечностей:
II степень – слева; III степень – справа
Третья стадия проявляется значительным расши-рением вен, практически постоянными отеками конечностей, наличием различных видов трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки, вплоть до появления постоянных глубоких и распространенных язв голеней, располагающихся преимущественно на передне-внутренней поверхности.
Больные жалуются на отеки конечностей, тяжесть и быструю утомляемость, особенно во время ходьбы и стояния.
1. В целях определения состояния клапанного ап-парата большой подкожной вены голени проводится проба Троянова – Тренделенбурга: больного укла-дывают на кушетку, исследуемую конечность на 2…3 мин. поднимают вверх, изгоняя из нее венозную кровь. Затем большая подкожная вена у места впадения в бедренную (верхняя треть бедра) пережимается пальцами или венозным жгутом. После этого больной встает.
Если в течение 30 с. вены ниже жгута не заполняются кровью, проба считается положительной – клапанный аппарат перфорантных вен функционирует нормально.
Быстрое наполнение вен в течение 30 с. свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен.
В том случае, когда заполнение вен при наложенном жгуте происходит медленно (проба отрицательная), а после снятия жгута сразу заполняется вся система подкожной вены – это свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата большой подкожной вены голени.
2. Проходимость глубоких вен определяется мар-шевой пробой Пертеса: больному в верхней трети голени накладывается венозный жгут, блокирующий кровоток в поверхностных венах и предлагается энергичная ходьба в течение 6…10 мин.
Если при этих движениях подкожные вены опорожняются, то проба считается положительной – глубокие вены проходимы, клапаны коммуникантных вен функционируют полноценно (рис 12.3).
Рис. 12.3. Определение проходимости глубоких вен
А – наложение венозного жгута на в/з голени
Б – при ходьбе вены голени спадаются – глубокие вены проходимы
Если при ходьбе с венозным жгутом подкожные вены голени не спадаются, проба считается отрицательной, проходимость глубоких вен нарушена, клапанный аппарат коммуникантных вен несостояте-лен.
3. Кожная термометрия
4. Реография
5. Доплерография
6. Флебография
Консервативная терапия включает устранение факторов, отягощающих течение варикозной болезни: смена профессии, исключить длительное стояние на ногах, поднятие тяжестей, езду на велосипеде. Полезно носить эластические чулки подобранные по размеру. При работе каждые 2 часа нужно делать перерыв на 10…15 мин, во время которого ноги поднимают на стул или табурет и производят активные движения в голеностопных суставах.
Из лекарственных препаратов рекомендуют назначить эскузан, венорутон, компламин, гливенол и другие препараты, повышающие тонус венозной стенки.
Приведенная консервативная терапия не излечивает больных, но может замедлить прогрессирование заболевания.
Флебосклерозирующая терапия – метод, осно-ванный на внутривенном введении ряда веществ, которые повреждают эндотелий, вследствие чего развивается флебит и облитерация просвета сосуда.
Наиболее часто применяются: варикоцид, тромбовар, варикосан, сильнезол и др.
Показания к флебосклерозирующей терапии:
1. компенсированная стадия вырикозной болезни;
2. наличие противопоказаний к операции;
3. отказ больных от оперативного лечения;
4. рецидив после оперативного лечения в виде от-дельных узлов.
Оперативное лечение выполняется при всех стадиях заболевания, если нет противопоказаний. Выполняется флебэктомия – удаление из отдельных разрезов только измененных (пораженных) венозных стволов большой и/или малой подкожной вены бедра (операция Бебкокка, Нарата) с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантных вен по Коккету или Линтону и ушиванием дефекта фасции в данной области.
Особенно важно перевязать большую подкожную вену в паху у самого впадения в бедренную вену, оставив культю не более 1 см и лигировав все дополнительные притоки (операция Троянова-Тренделенбурга). Отдельные варикозные узлы про-шиваются специальными швами (по Соколову или Клаппу). В последние годы разработана эн-доскопическая методика удаления варикозно расширенных вен.
Реабилитация после флебэктомии. Все больные после флебэктомии нуждаются в реабилитации, поскольку весьма часто развивается постфлебэктомический синдром: длительная отечность стопы и нижней трети голени, инфильтрация в области культей удаленных вен, болезненность при ходьбе, снижение трудоспособности.
Наиболее эффективным методом реабилитации больных после флебэктомии – наложение цинк-желатиновой повязки на голень и стопу сразу после операции или через сутки после нее при применении дренажей. Повязка накладывается сроком на 8…9 дней. Затем повязка снимается, удаляются швы. В течение 2…3 дней проводится ЛФК и массаж. Контролируется степень восстановления лимфо-венозного кровотока. Если у больной отсутствуют отеки, боли при ходьбе, дальнейшая реабилитация продолжается в амбулаторных условиях не более 7 дней (физиотера-пия, ЛФК, массаж).
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
Тромбофлебит – воспаление вен с образованием в их просвете тромбов.
Тромбофлебит делят на травматический и нетравматический.
Травматический тромбофлебит возникает в тех случаях, когда травмируется непосредственно стенка сосуда (инъекции внутривенные, в том числе длительная катетеризация вен, травматические повреждения, оперативные вмешательства).