Нетравматический тромбофлебит – это чаще всего переход воспаления с окружающих тканей на венозную стенку с последующим образованием тромба.
Нетравматический тромбофлебит может возникнуть также при гиперкоагуляции и нарушении местного кровотока.
Тромбофлебит делят на тромбофлебит варикозно расширенных вен и тромбофлебит нерасширенных вен.
Тромбированные вены под действием консервативной терапии, как правило, в течении 2…3 месяцев реканализируются, однако воспаление заканчивается образованием рубцовой ткани, поэтому венозная стенка теряет эластичность, нарушается функция ее клапанного аппарата. В ряде случаев наступает рубцовая облитерация вены.
При возникновении тромбофлебита больные жалуются на пульсирующие боли по ходу венозного ствола, иногда весьма интенсивные, усиливающиеся при ходьбе. Повышение температуры тела, недомогание, слабость.
При осмотре чаще всего на голени, реже на бедре имеются воспалительные инфильтраты по ходу подкожной вены, кожа над инфильтратом гиперемирована, отечная.
Кожа на ощупь горячая, резко болезненная. У ряда больных отмечается лимфангит и/или увеличенные паховые лимфатические узлы (регионарный лимфаденит). Появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.
В редких случаях по ходу инфильтрата возникает размягчение, кожа становится синюшно-багрового цвета, определяется флюктуация, что свидетельствует об абсцедировании (гнойный тромбофлебит).
Тромбофлебит поверхностных вен, если не распро-страняется на глубокие вены, практически никогда не вызывает тромбэмболию легочной артерии.
В острую стадию тромбофлебит лечится консервативно:
1. постельный режим;
2. антибактериальная терапия;
3. антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин в течение 6…8 дней);
4. антикоагулянты непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.) назначаются на 3…4 день и принимаются в течение 3…4 недель;
5. противовоспалительные (ибупрофен, индоме-тацин и др.);
6. антигистаминные.
Тромбофлебит неварикозных вен лечится консервативно.
Тромбофлебит варикозно измененных вен, после устранения острых явлений подвергается оперативному лечению: производится иссечение пораженных вен вместе с окружающим инфильтратом.
Послеоперационная реабилитация производится обязательно с помощью цинк-желатиновой повязки как при варикозной болезни.
Тромбоз и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
Первичный (спонтанный) флеботромбоз – это асептическое заболевание или чаще осложнение, обусловленное триадой Вирхова: гиперкоагуляция, повреждение (нарушение) стенки сосуда, расстройство регионарного кровотока.
Вторичный флеботромбоз (тромбофлебит) глубоких вен явление сравнительно редкое, чаще всего связано с септическим процессом, располагающимся вблизи соответствующей вены.
Существенной разницей между первичным и вторичным флеботромбозом является прочная фиксация тромба к стенке сосуда при вторичном флеботромбозе, что резко снижает или практически исключает вероятность тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При первичном флеботромбозе глубоких вен возможность ТЭЛА является часто естественным исходом.
Предрасполагающими факторами развития флеботромбоза глубоких вен являются:
1. гиперкоагуляция;
2. снижение фибринолитической активности крови;
3. повреждение стенки сосуда;
4. замедление или нарушение кровотока;
5. аллергическое состояние организма;
6. нарушение реологических свойств крови;
7. пожилой и старческий возраст;
8. онкологические заболевания;
9. беременность;
10. ожирение;
11. наличие варикозной болезни.
Весьма большую опасность представляют послеоперационные флеботромбозы, при которых возникает ряд предрасполагающих факторов.
Спонтанные послеоперационные и другие флеботромбозы глубоких вен в подавляющем большинстве случаев возникают в нижних конечностях, что объясняется специфическими морфо-функциональными особенностями вен голеней, расположенных в камбаловидной и икроножной мышцах – суральные вены.
1. Чувство распирания по задней поверхности голени.
2. Отек дистального отдела конечности – тыл стопы и область голеностопного сустава.
3. Спонтанные боли в области пяток (симптом Г.А. Рябова)
4. Цвет кожи не изменен или несколько синюшный в области стопы и н/з голени.
5. Пальпация в области отека безболезненна, отмечается болезненность в области икроножных мышц
6. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болезненности
7. Дорзальная флексия резко болезненна (симптом Хоманса).
1. Доплерография
2. Реография
3. Манометрия
4. Флебография (при планировании оперативного вмешательства на венах).
Илеофеморальный тромбоз
Это патологический процесс, локализующийся в глубоких венах таза и бедра.
Развитие данного осложнения чаще всего связано с гнойными процессами, локализующимися в органах и клеточных пространствах малого таза, оперативными вмешательствами на прямой кишке, матке, ее придатках. Левосторонняя локализация тромбоза в 3…4 раза чаще, чем правосторонняя. В подавляющем большинстве случаев илеофеморальный тромбоз – это прогрессирующая восходящая патология, начинающаяся в бедренном или подколенном сегменте.
Клиническая картина илеофеморального тромбоза характеризуется тяжелым эндотоксикозом и симптомами общих и регионарных гемодинамических расстройств.
Ранними признаками являются боли в крестце, нижней части живота или верхней трети бедра. В последующем боль распространяется на всю конечность, приобретая характер интенсивных, пульсирующих. Быстро прогрессирует отек конечности, кожа ее бледная, иногда с синюшным оттенком.
Одновременно у больных повышается температура, общее состояние резко ухудшается, появляется резкая слабость, одышка, тахикардия, расстройство сна, периодические ознобы, повышенное потоотделение.
При пальпации отмечается болезненность, особенно задней группы мышц, иногда определяются болезненные инфильтраты по ходу магистральных сосудов, а в паху увеличенные лимфатические узлы. Активные движения пораженной конечностью значительно ограничены, пассивные резко болезненны.
В ряде случаев илеофеморальный тромбоз может осложняться стойким спазмом артерий и трункулярным лимфангитом, что приводит к частичному блоку второй дренирующей системы, вследствие чего развивается бледная флегмазия (phlegmassia alba dolens).
Это крайне тяжелое состояние нередко заканчивается смертельным исходом, поскольку у больных развивается стойкий коллапс: сознание заторможено, артериальное и центральное венозное давление снижены: олигурия или анурия, температура повышена до 39…40°С.
Боли в конечности очень интенсивные, объем конечности увеличивается в 2…3 раза, кожа бледная, иногда мраморная, холодная на ощупь. Пульсация сосудов на конечности не определяется.
Течение данного осложнения длительное, если больной выздоравливает, стойкий отек приводит к дистрофии мышц, нервов, движения в суставах ограничиваются, функция конечности резко нарушается.
Критическая ситуация возникает при илеофеморальном тромбозе, осложнившемся прогрессирующим нисходящим флеботромбозом с развитием синей флегмазии (phlegmasia coerulea dolens). При этом блокируются все основные и коллатеральные венозные магистрали бедра и голени. При сохранившемся артериальном притоке, в конечность нагнетается огромное количество крови, развивается синдром мышечного ложа, прежде всего в области передней группы мышц голени, а затем и других участков.