В связи с депонированием крови у больных появляется и нарастает гиповолемия, а синдром мышечного ложа вызывает интенсивнейшие боли в конечности, что проявляется картиной тяжелого шока: состояние крайне тяжелое, сознание заторможено, кожные покровы мраморного цвета, выраженный акроцианоз, одышка, тахикардия, пульс слабого наполнения, стойкая артериальная гипотония, олигоанурия. Температура тела повышена до 39…40°С.
Конечность увеличена в объеме в 2…3 раза, кожа синюшного цвета, напряжена, петехиальные внутрикожные кровоизлияния, активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Все виды чувствительности резко снижены. Пульсация сосудов данной конечности отсутствует.
На 2…3 день появляются признаки некроза тканей: на коже пораженной конечности возникают пузыри, наполненные геморрагической жидкостью, конечность на ощупь холодная, отсутствуют все виды чувствительности. Появляются признаки гемолитической желтухи: иктеричность склер и видимых слизистых, бледность кожных покровов, анемия, повышение в крови содержания непрямого билирубина, моча цвета мясных помоев.
На 4…7 день появляются признаки некроза пальцев, а затем влажной гангрены стопы и голени. Около 40-45% больных погибает в первые 4…5 дней вследствие тяжелого эндотоксикоза и полиорганной недостаточ-ности.
Лечение тромбозов глубоких вен
Основной принцип – коррекция тромботического состояния гемостаза, что может остановить прогрессирование тромбоза, обеспечит возможность частичного лизирования и реканализации тромба.
Чем раньше начато адекватное консервативное лечение, тем лучше прогноз.
Компоненты консервативной терапии тромбозов глубоких вен.
1. Строгий постельный режим в течение 12…15 дней.
2. Устранение боли – лечение шока
3. Разрешение рефлекторного спазма сосудов, усугубляющего расстройства регионарной и центральной гемодинамики.
4. Антикоагулянтная терапия: прямые антикоагу-лянты – гепарин, фраксипарин, логипарин; непрямые антикоагулянты – неодикумарин, фенилин, синкумар
5. Фибринолитическая терапия: плазмин (фибринолизин), стрептокиназа, стрептодеказа, цилиаза
6. Активаторы фибринолиза:
– никотиновая кислота внутривенно
– ксантинола никотинат (компламин, теоникол) внутривенно капельно
– пирогенал внутримышечно по схеме от 5 до 30 мкг 1 раз в сутки
7. Улучшение реологических свойств крови: декстраны, трентал, актовегин, эуфиллин и др.
8. Антибактериальная терапия
Оперативное лечение при илеофеморальном тромбозе возможно только как компонент комбинированной терапии, поскольку невозможность проведения послеоперационной антикоагулянтной терапии является абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства.
Показания к операции
1. Абсолютные:
• неокклюзирующий тромбоз (флотирующие тром-бы) – опасность ТЭЛА;
• осложненный тромбоз (восходящий тромбоз полой вены, эмбологенный тромбоз, угроза развития гангрены конечности – синяя флегмазия);
2. Относительные:
• безрезультатность консервативной терапии на протяжении 2-3 суток;
• срок свыше 8 суток;
• пожилой возраст.
Основным методом оперативного пособия при илеофеморальном тромбозе – тромбэктомия. При синей флегмазии лечение может осуществляться только в специализированном сосудистом отделении.
Следует помнить: консервативное лечение как самостоятельный метод лечения синей флегмазии бесперспективен.
Основные компоненты, обеспечивающие благоприятный исход при синей флегмазии:
1. ранняя (до выключения функции конечности и появления симптомов гангрены) операция;
2. радикальная тромбэктомия, подтвержденная флебо-графией;
3. послеоперационная тромболитическая и антикоагу-лянтная терапия.
Посттромбофлебитический синдром (посттромботическая болезнь; хроническая венозная недостаточность)
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – симптомокомплекс, возникающий вследствие перенесенного тромбоза магистральных вен нижних конечностей, манифестирующийся венозной недостаточностью.
Непосредственной причиной данного заболевания служат различные тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. В связи с недостаточной реканализацией после рассасывания тромбов, склерозирования стенки воспаленного сосуда, неэффективностью клапанного аппарата у больных развиваются различные варианты лимфовенозной несостоятельности, вплоть до развития трофических язв.
В зависимости от преобладания клинической кар-тины венозной недостаточности выделяют следующие формы ПТФС:
1. Болевая;
2. Варикозная (вторичная варикозная болезнь);
3. Отечно-некротическая (язвенная);
4. Смешанная
Болевая форма ПТФС характеризуется чувством тяжести и болями распирающего характера в области лодыжек, подошвы или икроножных мышц, особенно при длительном пребывании на ногах и тяжелой работе.
Работоспособность снижается, появляется быстрая утомляемость.
К концу рабочего дня, как правило, появляются отеки в области стоп и лодыжек. После ночного отдыха отеки исчезают или значительно уменьшаются. Нередко в ночное время возникают судороги икроножных мышц. Возвышенного положение, в сочетании с легкими движениями стоп обычно разрешают судороги.
Варикозная форма встречается примерно у 70% больных ПТФС. Расширение поверхностных вен может быть преимущественно магистрального типа или рассыпного. Мешковидные расширения чаще всего образуется в области перфорантных вен, имеющих клапанную недостаточность. Эти вены пальпаторно определяются как округлые дефекты фасции.
Варикозная форма практически всегда сопровождается отеком конечности (лимфо-венозный стаз).
Язвенная форма ПТФС характеризуется постоянным индуративным отеком тканей нижней трети голени и стопы. Кожа и подкожная клетчатка становятся плотными, болезненными. Выраженная пигментация, мокнущая экзема в области внутренней лодыжки и передневнутренней поверхности нижней трети голени. Со временем в этой области происходит некроз кожи, образуются трофические язвы, имеющие плоское дно, покрытое некротическими тканями и вялыми грануляциями. Как правило, в подобных язвах развивается гнилостная инфекция, поэтому отделяемое грязно-серого цвета, неприятного или зловонного запаха.
1. Наличие в анамнезе острого тромбофлебита глубоких вен; перелома костей конечности, сопровождавшегося стойким отеком голени.
2. Маршевая проба.
3. Доплерография.
4. Флебография, флебоскопия.
5. Термография.
6. Реография.
Консервативное лечение
1. Улучшение реологических свойств крови
2. Противовоспалительные препараты
3. Антигистаминные средства
4. Куриозин
5. Отсасывающий массаж
6. ЛФК
7. Цинк-желатиновая повязка (повязка Унна). Она накладывается на 12…14 дней 3…4 раза. Правильно наложенная (утром, после сна с приподнятой конечностью) цинк-желатиновая повязка создает эластический каркас. Во время ходьбы улучшается функция лимфове-нозной помпы, увеличивается градиент венозного давления между дистальными и проксимальными сосудами, что способствует восстановлению кровотока во внеорганных глубоких венах, формированию новых клапанов. Повязки, как правило, накладываются на голень и даже при наличии язв. При смене повязки обрабатывают кожу, производят в течение 3…4 дней массаж, ЛФК.