Если в процессе распространения абсцесса разрушается одна из стенок бронха, содержимое абсцесса может выделиться наружу в виде гнойной мокроты.
При этом стенки острого абсцесса спадаются и может наступить выздоровление (рубцевание бывшей полости). При длительном существовании абсцесса (более 2 мес.) стенки его настолько склерозируются, что самопроизвольное вскрытие его в бронх или оперативное через грудную стенку, не приводит к выздоровлению, так как стенки полости абсцесса ригидны и не позволяют расправиться легочной ткани. Следовательно, острый абсцесс легкого при не-адекватном лечении через 2 мес. переходит в хроническую форму.
Абсцессы легких могут быть единичные или множественные; односторонние или двусторонние.
Типично протекающие острые абсцессы легких, как правило, проходят две стадии (периода):
1. До вскрытия абсцесса в бронх;
2. После вскрытия абсцесса в бронх.
Основные симптомы острого абсцесса легкого до вскрытия в бронх:
1. Острое начало с характерными признаками пневмонии.
2. Лихорадка, сопровождающаяся ознобами.
3. Выраженная повышенная потливость.
4. Боли в грудной клетке.
5. Кашель с отделением необильной тягучей, вязкой, слизистой мокроты.
6. Притупление перкуторного звука (в проекции поражения).
7. Дыхание ослаблено, а при периферической локализации процесса – не выслушивается.
Основные симптомы острого абсцесса легкого после вскрытия в бронх:
1. Кашель с обильным отделением гнойной мокроты (полным ртом), весьма часто с небольшой примесью крови. Мокрота может иметь неприятный запах, обусловленный анаэробными микроорганизмами. При стоянии в банке мокрота разделяется на 3 слоя: нижний – гной (детрит), средний – серозный, верхний – пенистый.
2. Температура снижается, исчезают ознобы.
3. Резко уменьшаются боли в груди.
4. Притупление перкутрного звука (в проекции поражения) уменьшается.
5. Выслушивается бронхиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные хрипы.
6. Общее состояние резко улучшается.
Весьма важную роль в течении и исходе острого аб-сцесса легкого имеет локализация процесса (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Локализация абсцессов легкого
а – абсцесс периферической зоны
б – абсцесс периферической зоны, осложнившийся плевритом
г – абсцесс средней зоны легкого
д – абсцесс центральной зоны легкого.
Легкое условно делится на три зоны:
1. Центральная – зона бронхов I порядка;
2. Средняя – зона бронхов II…IV порядка;
3. Периферическая – зона бронхов мелкого порядка.
Абсцессы, располагающиеся в первой зоне (центральные) протекают тяжело: выраженная одышка, боли в груди, гектическая лихорадка и высокий лейкоцитоз. Однако, вероятность прорыва в бронх в этих случаях весьма высокая, поэтому период вскрытия наступает рано и полость абсцесса может быстро санироваться. В то же время, наличие в воротах легкого большого количества крупных сосудов может привести к разрушению их и развитию легочного кровотечения.
Абсцессы, расположенные в средней зоне, протекают типично в две фазы, не так рано, но практически всегда в острую стадию (в пределах 4-6 недель) вскрываются в бронх, при этом дренирующая функция бронха зависит от положения тела пациента. Возможна санация полости абсцесса, но для этого требуется искусственное улучшение дренирующей функции бронха, в противном случае абсцесс переходит в хроническую стадию.
Абсцессы, расположенные в периферической зоне (периферический абсцесс) протекают как типичный нагноительный процесс, имеющий склонность к переходу в хроническую стадию. Имеется реальная опасность развития гнойного плеврита (прорыв инфекции или гнойника в плевральную полость). Прорыв гнойника в бронх незакономерен, наступает поздно, дренирующая функция малого бронха, как правило, неэффективна. Возможно развитие плевро-легочного свища.
Диагностика острого гнойного абсцесса легкого
1. Анализ мокроты, цитологическое исследование
2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
3. Томография
4. Ультразвуковое исследование
5. Бронхоскопия
6. Бронхография (абсцессография)
7. Компьютерная томография.
Консервативное
1. Внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины, тиенам, аминогликозиды), антисептиков (димексид 0,3…0,5 мл/кг в 400 мл 5% раствора глюкозы, диоксидин, метрогил, метронидазол).
2. Лечебные ингаляции с бронхолитиками, антисептиками, средствами, разжижающими мокроту (сода, протеолитические ферменты и др.).
3. Лечебные (санационные) бронхоскопии.
4. Детоксикационная терапия.
5. Иммунотерапия (ронколейкин, интерлейкин-2, иммунофан, пентоглобин, свежезамороженная антистафилоккоковая плазма).
6. Анаболические препараты на фоне высококалорийного (в т.ч. парентерального) питания.
7. Постуральный дренаж – положение тела, при котором происходит максимальное отделение мокроты.
Консервативная терапия при абсцессах диаметром более 6 см бесперспективна, показано хирургического вмешательство.
Оперативное
1. Микротрахеостомия для локального введения антибактериальных препаратов и бронхолити-ков.
2. Трансторакальное дренирование абсцесса под контролем УЗИ, с последующей санацией.
3. При переходе абсцесса в хроническую форму: резекция участков пораженного легкого (сегментэктомия, лобэктомия).
Гангрена легкого
Гангрена легкого – распространенная прогрессирующая деструкция легочной ткани без ограничивающей капсулы, обусловленная гнилостной инфекцией.
1. Бактероиды
2. Фузобактерии
3. Анаэробные кокки
4. Кишечная палочка
5. Протей и др.
Основную роль играет снижение резистентности организма. Анаэробы обладают выраженными плазмокоагулирующими и гемолитическими свойствами, поэтому при развитии подобного патологического процесса очень быстро наступает тромбоз, вначале венозных, а затем и артериальных сосудов, образуются обширные очаги некротической ткани, которые подвергаются гнилостному распаду. В процесс, как правило, вовлекается висцеральная, а затем париетеральная плевра. Закономерно проис-ходит ранний прорыв в бронх, чаще крупный.
Клиника гангрены легкого
• Острое начало
• Исходно тяжелое состояние больного: цианоз, одышка, тахикардия, артериальная гипотония
• Неприятный запах выдыхаемого воздуха (до вскрытия абсцесса в бронх)
• Прогрессирующая анемия
• Гемолитическая желтуха
• Интенсивные боли в груди
• Обширная зона притупления перкуторного звука
• При прорыве процесса в бронх – появляется обильное количество пенистой мокроты зловонного запаха, имеющий вид «мясных помоев» с участками детрита легочной ткани серого цвета.
Диагноз верифицируется клинической картиной и рентгенологическими и УЗИ исследованиями.
1. Интенсивная детоксикационная терапия
2. Антибактериальная терапия, направленная пре-имущественно на анаэробную флору